En la primera jornada del Día Suizo de la Dermatología en Lucerna, la atención se centró en las enfermedades de transmisión sexual. Se ofreció una visión diferenciada de la epidemiología y de las posibilidades de diagnóstico y terapia. Entre medias, notables estudios de casos aportaron la necesaria relevancia práctica.
El Dr. Severin Läuchli, del Hospital Universitario de Zúrich, ofreció una actualización sobre el tratamiento de la infección por VPH. Se trata de la infección de transmisión sexual (ITS) más común, con 5,5 millones de nuevas infecciones al año en EE.UU., y un importante agente cancerígeno (cáncer anal y de cuello de útero). El 90% de los carcinomas anales están causados por el VPH (la incidencia está aumentando tanto en hombres como en mujeres). Los HSH (hombres que practican sexo con hombres), los pacientes seropositivos y los pacientes inmunodeprimidos tras un trasplante de órganos tienen el mayor riesgo de desarrollar un carcinoma anal. El VPH también se encuentra en el 72% de los carcinomas orofaríngeos y también es un factor de riesgo independiente para la infección por VIH (alteración de la barrera mucosa, células CD4 en la mucosa).
Hasta la fecha, se conocen más de 180 tipos de VPH. Básicamente, los virus pueden dividirse en el denominado grupo de bajo riesgo (con los principales representantes VPH 6, 11) y grupo de alto riesgo (con los principales representantes VPH 16, 18). La infección se produce por contacto piel/membrana mucosa, normalmente a una edad temprana y suele ser transitoria. El periodo de incubación es de uno a tres meses, el 90% de las infecciones ya no son detectables al cabo de dos años. La infección suele estar latente, pero la reactivación sigue siendo posible al cabo de los años. Recientemente, un estudio ha demostrado que el riesgo de persistencia vírica oral aumenta significativamente con el sexo masculino, la edad avanzada y, sobre todo, el consumo de cigarrillos [1].
El objetivo del tratamiento es la eliminación de las verrugas sintomáticas, también en la pareja, aunque el tratamiento de la pareja no tiene pruebas en general. Las opciones de tratamiento se resumen en la tabla 1. Se recomienda una terapia combinada de un procedimiento aplicado desde el exterior (crioterapia oláser CO2) y otro autoaplicado (podofilotoxina para el pene, imiquimod perianal, posiblemente polifenón o 5-fluorouracilo). Por ejemplo, la combinación deláser de CO2 con imiquimod 3×/semana durante tres meses logra una tasa de éxito del 65,4% con una tasa de recidiva del 7,3% a los seis meses [2].
“En cuanto al riesgo quirúrgico con elláser de CO2, hay que decir que, aunque se ha detectado ADN vírico en el humo y en el cirujano, las verrugas no se dan con más frecuencia en los cirujanos láser en general que en la población normal, según un estudio [3]”, afirmó el ponente.
En EE.UU., la vacunación contra el VPH está recomendada tanto para las chicas de hasta 26 años como para los chicos. La FOPH recomienda vacunar a todas las niñas antes de que cumplan 15 años (dos dosis de vacuna con un intervalo de 4 a 6 meses, “vacunación de puesta al día” hasta los 26 años con tres dosis). En el momento del suceso, aún no se había respondido a la pregunta de qué esfuerzos de vacunación debían realizarse entre los varones. Mientras tanto, sin embargo, el FOPH también ha ampliado sus recomendaciones de vacunación al sexo masculino.
Actualización sobre los gonococos
“El número de infecciones gonocócicas en Suiza ha disminuido ligeramente por primera vez desde 2014”, afirma el doctor Philipp Cesana, del Hospital Universitario de Basilea. Desde el punto de vista demográfico, son principalmente los hombres (homosexuales) del grupo de edad de 20 a 24 años los afectados. El periodo de incubación de una infección por Neisseria gonorrhoeae es de dos a siete días. Los hombres suelen desarrollar una uretritis clásica, las mujeres suelen presentar cervicitis y uretritis concomitante o un cuadro clínico inespecífico (en más del 50% de las mujeres la infección permanece asintomática). La gonorrea faríngea y rectal es asintomática en el 90% de los casos. “Por tanto, para las personas de riesgo (HSH, VIH, múltiples parejas), tiene sentido realizar un cribado gonocócico de la faringe y el recto”, afirma el Dr. Cesana. “Una técnica de hisopado correctamente realizada aumenta el rendimiento de forma significativa. Debe tenerse cuidado con la faringe para aplicar suficiente presión al pasar el hisopo. Debe hisoparse la orofaringe, incluidas ambas amígdalas. El desencadenamiento del reflejo nauseoso se correlaciona con la tasa de detección [4]”.
De todos los métodos de detección, las “Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos” (NAAT) tienen la mayor sensibilidad diagnóstica y pueden utilizarse prácticamente con todos los materiales de examen clínico. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las NAAT de muestras de orina de mujeres tienen una sensibilidad menor en comparación con las muestras de hisopos del tracto genital. Antes del tratamiento antibiótico, siempre debe realizarse un cultivo gonocócico además de la amplificación génica.
Hasta ahora no se han observado en este país patógenos altamente resistentes o fallos en el tratamiento con ceftriaxona. Sin embargo, debido a las tendencias de la resistencia en el extranjero, es de esperar que la situación de la resistencia también siga deteriorándose en Suiza. Para la infección no complicada por Neisseria gonorrhoeae de la uretra, el cuello uterino, el recto o la faringe, las Directrices IUSTI/OMS de 2012 recomiendan una dosis única de 500 mg de ceftriaxona i.m. en combinación con 2 g de azitromicina por os. La Comisión Federal de Salud Sexual también recomienda 500 mg de ceftriaxona para todas las localizaciones e incluso durante el embarazo y la lactancia, pero combinada con 1 g de azitromicina. El tratamiento en situaciones especiales (infección invasiva, resistencia, etc.) debe realizarse en consulta con un especialista. En general, se indica una “prueba de curación”, es decir, un control de la terapia, para todas las personas tratadas (dos semanas después del final de la terapia mediante NAAT). Si los síntomas persisten entre tres y siete días después del inicio del tratamiento o si hay un curso recidivante tras una respuesta inicial, debe realizarse un cultivo y -si éste es negativo- una NAAT suplementaria.
Todas las parejas de los últimos 60 días deben someterse a pruebas de NAAT y cultivo debido a la elevada tasa de infección. El tratamiento de la pareja debe realizarse al mismo tiempo (es decir, antes de disponer del resultado de la prueba). Si se ha completado la terapia y ya no hay síntomas, deben evitarse las relaciones sexuales durante una semana.
Hepatitis e ITS
Según el Prof. Dr. med. Andri Rauch, del Inselspital de Berna, la hepatitis B aguda se adquiere con mayor frecuencia por vía sexual en adultos en Suiza. El 23% de las parejas sexuales de pacientes con hepatitis B aguda también se infectan en el plazo de medio año. En cuanto a las hepatitis A y C, se observan epidemias entre los hombres homosexuales, pero estos dos tipos de virus no se consideran transmisibles sexualmente per se y se transmiten principalmente por vía orofaecal a través de la contaminación involuntaria (A) o a través de la sangre, por ejemplo mediante el consumo de drogas intravenosas (C). El aumento de la hepatitis C “transmitida sexualmente” (con una disminución simultánea de la forma clásica inducida por inyección) se debe, entre otras cosas, a ciertas técnicas sexuales como el fisting o la provocación de traumatismos anorrectales sangrantes, cuya práctica va en aumento.
El objetivo de todas las terapias contra la hepatitis es evitar las complicaciones hepáticas a largo plazo. La infección aguda por el VHC tiene más probabilidades de convertirse en crónica que la infección aguda por el VHB (50-85% frente a 5-25%), y el riesgo de cirrosis o carcinoma hepatocelular posterior es elevado para ambas formas al cabo de diez años (en algunos casos es del 20-25%). El ciclo de vida vírico determina el objetivo del tratamiento en el sentido de que, en el caso del VHB, el objetivo es la supresión vírica y, por lo tanto, es necesaria una terapia de años o de por vida, pero en el caso del VHC, se prevé la eliminación vírica y, por lo tanto, la curación. Así, es sobre todo el tratamiento de la hepatitis C el que ha atraído recientemente mucha atención (y también críticas). Las combinaciones de fármacos antivirales directos (DAA) sin interferón supusieron una auténtica revolución con tasas de curación superiores al 90%, todo ello con una menor duración de la terapia, un modo de ingesta más sencillo y una buena tolerabilidad. Sin embargo, debido a las restricciones de precio y acceso, también desencadenan profundos debates éticos y profesionales.
Manifestaciones orales
El Prof. Peter Itin, del Hospital Universitario de Basilea, presentó algunos casos prácticos de manifestaciones orales de ITS. El lema del primer caso era: No olvide las causas próximas. Un paciente varón de 35 años se presenta con una nueva aparición de cambios en la mucosa oral. El historial médico muestra que el hombre es seropositivo desde hace años, pero toma los antirretrovirales de forma fiable y no tiene una carga viral detectable. Tiene una relación comprometida. La exploración física es normal, el laboratorio sin observaciones. ¿Cuál es el diagnóstico? La explicación más sencilla es la correcta: hematoma tras una relación sexual orogenital, el llamado síndrome de la felación.
Otro caso fue el de una paciente con aftas dolorosas (durante dos meses) y 8 kg de pérdida de peso. El diagnóstico aquí fue: Una vez más, la sífilis es el camaleón de la dermatología”, afirma el Prof. Itin. “Los cambios típicos de la mucosa oral en el estadio II de la sífilis son condilomas lata, angina específica, placas opalinas y queilitis erosiva. Las manifestaciones dentales (dientes de Hutchinson) son posibles en la sífilis congénita”. En cualquier caso, debe tenerse en cuenta la forma congénita, ya que en los últimos años se ha producido un aumento significativo de mujeres infectadas en edad fértil [5].
“El 10% de las personas infectadas por el VIH tienen su primera manifestación clínica en la mucosa oral”, explicó el profesor Itin. Una de estas manifestaciones, la aftosis asociada al VIH, por ejemplo, presenta las siguientes características: localización atípica (en cualquier lugar de la mucosa oral), tamaño atípico (inusualmente grande), curso atípico (cicatrización prolongada durante meses) y respuesta terapéutica atípica (extremadamente refractaria a la terapia).
Manifestaciones anorrectales
Por último, el Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager, del Stadtspital Triemli, presentó el caso de una paciente de 42 años que padecía abscesos anales recurrentes desde hacía un año. Ya se había sometido a tres operaciones, estaba casado y no declaró ningún contacto con personas del mismo sexo. Por lo demás, su historial médico era anodino. Por último, se detectó linfogranuloma venéreo (causado por Chlamydia trachomatis L1-L3), poco frecuente en el mundo occidental pero cuya frecuencia parece ir en aumento [6]. En las regiones occidentales, la ETS se da predominantemente entre hombres homosexuales (seropositivos). La más común es la variante L2b de Chlamydia trachomatis (mucho más rara la L2c). Las cifras son demasiado pequeñas para documentar diferencias clínicas entre las distintas variantes.
Clásicamente, la afección se presenta en tres etapas (tab. 2). Sin embargo, en la epidemia actual entre los hombres homosexuales, la proctitis y las úlceras anorrectales, el dolor rectal, la secreción rectal sanguinolenta/purulenta, la ausencia de “bultos” inguinales y el estreñimiento son característicos. Según un estudio reciente [7] realizado en 587 holandeses, actualmente no existen pruebas de que el linfogranuloma venéreo también se propague tan rápidamente entre los heterosexuales como entre los homosexuales (aunque en los últimos años se han observado algunos casos en Europa).
En general, existen pocas pruebas para el tratamiento: doxiciclina oral 2× 100 mg/día durante tres semanas (recomendado), eritromicina 4× 500 mg/día durante tres semanas (segunda línea) y posiblemente azitromicina 1 g/semana durante tres semanas (sin pruebas). Las nuevas directrices de la IUSTI de 2013 [8] también recomiendan el cribado de ITS en todos los pacientes con linfogranuloma venéreo, incluidas las pruebas del VIH y el VHC. Para excluir la reinfección, se recomienda un cribado de control tres meses después del diagnóstico.
Basándose en varios informes de casos, se presentó el posible espectro de las ITS perianales, endoanales y rectales en un resumen final. Especialmente en el caso de la proctitis, las enfermedades venéreas en los HSH, pero también en las mujeres, deben incluirse en el diagnóstico diferencial.
Fuente: Swiss Derma Day, 28-29 de enero de 2015, Lucerna
Literatura:
- Beachler DC, et al: Factores de riesgo para la adquisición y eliminación de la infección oral por el virus del papiloma humano entre adultos infectados y no infectados por el VIH. Am J Epidemiol 2015 Ene 1; 181(1): 40-53.
- Hoyme UB, et al.: Efecto de la crema adyuvante de imiquimod al 5% en la eliminación sostenida de las verrugas anogenitales tras el tratamiento con láser. Infect Dis Obstet Gynecol 2002; 10(2): 79-88.
- Gloster HM, Roenigk RK: Riesgo de contraer el virus del papiloma humano por el penacho producido por el láser de dióxido de carbono en el tratamiento de las verrugas. J Am Acad Dermatol 1995 Mar; 32(3): 436-441.
- Mitchell M, et al: La técnica de muestreo es importante para el aislamiento óptimo de la gonorrea faríngea. Sex Transm Infect 2013 Nov; 89(7): 557-560.
- Meyer Sauteur PM, et al: Sífilis congénita en Suiza: desaparecida, olvidada, de vuelta. Swiss Med Wkly 2012 Ene 11; 141: w13325. doi: 10.4414/smw.2011.13325.
- Vargas-Leguas H, et al: Linfogranuloma venéreo: un problema emergente oculto, Barcelona, 2011. Euro Surveill 2012 Jan 12; 17(2). pii: 20057.
- Heiligenberg M, et al: No hay pruebas de transmisión del LGV entre heterosexuales en Ámsterdam, Países Bajos. BMC Res Notes 2014 Jun 10; 7: 355.
- de Vries HJC, et al: Directriz europea 2013 sobre el tratamiento del linfogranuloma venéreo. J Eur Acad Dermatol Venerol 2014 [epub ahead of print].
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 25(2): 34-36
