En el congreso de la ASCO de este año se presentaron los desiderata actuales de la investigación sobre el melanoma. La inmunoterapia se considera la base del tratamiento adyuvante actual, ya que la radioterapia ya no se recomienda debido a un beneficio demasiado bajo en términos de tasas de supervivencia. El análisis genético pronóstico es prometedor porque podría utilizarse para el diagnóstico. Además, podría utilizarse en el futuro para predecir las respuestas terapéuticas, por ejemplo al tratamiento inmunológico.
El Prof. John M. Kirkwood, MD, de la Universidad de Pittsburgh, habló sobre el tratamiento adyuvante del melanoma. La terapia adyuvante aún no se utiliza para los melanomas resecables de bajo riesgo en estadio IA, IB, IIA; la prevención es el factor más importante en este caso. Sólo se utiliza en melanomas resecables de riesgo intermedio y alto en los estadios IIB, IIIA y IIIB.
La terapia sistémica es necesaria para las formas avanzadas e inresecables en estadio III o IV. En principio, lo siguiente se aplica a la terapia adyuvante:
- Este entorno ofrece una mejor oportunidad para reducir la mortalidad, las tasas de recidiva y la morbilidad.
- La eficacia sistémica en la enfermedad avanzada ha proporcionado hasta ahora la justificación para la investigación adyuvante.
Formas adyuvantes de terapia
Radioterapia: “Existen antecedentes de ensayos fallidos en los que se ha intentado utilizar la radioterapia (RT) de forma adyuvante. Existen creencias firmes sobre la eficacia, pero no existen datos firmes sobre la RT regional con regímenes convencionales o hipofraccionados. Por ejemplo, los dos ensayos RTOG93-10 y ECOG 3695 se interrumpieron antes de tiempo por falta de significación de los datos”, afirma el profesor Kirkwood. Por el contrario, un estudio aleatorizado de Burmeister y sus colegas [1] de 2012 concluyó que la radioterapia adyuvante (ART) debería considerarse en pacientes con melanoma metastásico que tienen un alto riesgo de recidiva en la región de los ganglios linfáticos y que ya han sido sometidos a una extirpación de los ganglios linfáticos. El riesgo de recurrencia se redujo significativamente con el TAR en comparación con el grupo de control, pero no así las tasas de supervivencia libre de recurrencia y global.
La radioterapia también conlleva diversos riesgos: La fibrosis del tejido subcutáneo y el linfedema empeoraron con el TAR, y la dermatitis y el seroma y otros daños cutáneos son efectos tardíos frecuentes.
En general, según el Prof. Kirwood, puede resumirse que, aunque la terapia antirretroviral conduce a un control locorregional, ya no puede recomendarse para el tratamiento del melanoma debido al escaso beneficio para las tasas de supervivencia libre de recidivas y global.
Inhibidor del VEGF bevacizumab: El estudio AVAST-M fue presentado por Philippa Corrie, MD, Cambridge. Este ensayo aleatorizado evalúa el inhibidor del VEGF bevacizumab (Avastin®) como terapia adyuvante realizada tras la resección de melanomas cutáneos en estadios IIB, IIC y III de la AJCC. El análisis provisional de este estudio presentado en el congreso no mostró ninguna mejora en la supervivencia global, pero se necesita un periodo de observación más largo para captar la supervivencia a 5 años. En general, el tratamiento adyuvante con bevacizumab aumentó el intervalo libre de enfermedad y fue bien tolerado en este grupo de pacientes durante un año.
Terapia IFNα: En cuanto a la terapia adyuvante con interferón pegilado alfa-2b (PEG-IFN-α-2b) para el melanoma en estadio III, los resultados a largo plazo [2] de 2012 muestran que tuvo un efecto sólo significativamente positivo en la supervivencia libre de recidiva, incluso después de 7,6 años. Sin embargo, el efecto fue menor en comparación con los resultados obtenidos después de 3,8 años. Además, no hubo un aumento significativo de la
El estudio pudo demostrar una influencia en la llamada “supervivencia libre de metástasis a distancia” (SLMD) o en la tasa de supervivencia global.
Vías de investigación actuales
La inmunoterapia es la piedra angular de la terapia adyuvante en 2013, según el profesor Kirkwood. Se está evaluando el papel del ipilimumab, así como las combinaciones diseñadas para mejorar la supervivencia global y sin recaída y reducir la toxicidad. Los inhibidores moleculares han revolucionado la terapia del melanoma BRAF y se está investigando su importancia para el tratamiento adyuvante. También está previsto investigar el uso adyuvante de anti-PD1 y anti-PDL1. Se está desarrollando una vacuna MAGE A3.
Análisis de genes
Los análisis genéticos son valiosos porque podrían tener relevancia diagnóstica, correlacionarse con los fenotipos clínicos y predecir el pronóstico y la respuesta terapéutica (Tabla 1). Sin embargo, los marcadores fiables para predecir la respuesta a las inmunoterapias, por ejemplo, siguen siendo escasos porque faltan datos prospectivos de grandes cohortes de pacientes.
Las mutaciones de BRAF, especialmente las formas raras como V600K y V600R, son relativamente frecuentes en pacientes con melanomas de cabeza y cuello. Muchos de estos pacientes con mutaciones V600K/R desarrollan posteriormente metástasis linfáticas. Además, el V600K parece estar más asociado con la piel dañada por el sol, el aumento de la edad y un menor tiempo libre de enfermedad entre el diagnóstico y la formación de metástasis a distancia en comparación con el V600E, ampliamente utilizado [3]. Las mutaciones BRAF/NRAS son
difiere en su distribución según la región geográfica, dependiendo de si una población es genéticamente homogénea o heterogénea (por ejemplo, la isla de Cerdeña en comparación con Italia). En su mayoría parecen correlacionarse con la edad y el aumento de la estatura (Tab. 2).
Fuente: Reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), del 31 de mayo al 4 de junio de 2013, Chicago
Literatura:
- Burmeister BH, et al: Radioterapia adyuvante frente a observación sola para pacientes con riesgo de recaída en el campo ganglionar tras una linfadenectomía terapéutica por melanoma: un ensayo aleatorizado. The Lancet Oncology 2012; 13(6): 589-597.
- Eggermont AMM, et al: Long-Term Results of the Randomized Phase III Trial EORTC 18991 of Adjuvant Therapy With Pegylated Interferon Alfa-2b Versus Observation in Resected Stage III Melanoma. Publicado en línea antes de su impresión el 24 de septiembre de 2012, doi: 10.1200/JCO.2011.41.3799.
- Menzies AM, et al: Distinción de las características clinicopatológicas de los pacientes con melanoma metastásico mutante V600E y V600K de BRAF. Clin Cancer Res 2012 Jun 15; 18(12): 3242-3249. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-12-0052. epub 2012 abr 24.
PRÁCTICA GP 2013; 8 (10): 32-34
