¿Cuál es la mejor terapia actual?

La sospecha diagnóstica de hipertensión arterial debe confirmarse con mediciones ambulatorias de la presión arterial o (mejor) mediante la medición de la presión arterial en 24 horas. En pacientes jóvenes, con antecedentes familiares negativos, hipertensión en estadio 2 ó 3 o hipertensión arterial refractaria, debe considerarse la posibilidad de una causa secundaria de hipertensión. Antes de iniciar la terapia, es importante tener en cuenta la edad del paciente, los factores de riesgo cardiovascular, cualquier daño en los órganos finales y las enfermedades concomitantes. La elección del tratamiento antihipertensivo se basa en la consideración de las enfermedades concomitantes e incluye principalmente inhibidores de la renina-angiotensina, antagonistas del calcio, betabloqueantes y diuréticos. Los valores objetivo del tratamiento dependen de la edad, el estado de salud y las enfermedades concomitantes (diabetes).

Las últimas recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología se publicaron en 2013 y, junto con otras directrices (británicas de 2011), sirven de base para este artículo [1,2]. Se hace hincapié en la terapia actual y en los objetivos de la misma.

Los valores que definen la hipertensión arterial varían en función de la técnica de medición y del lugar de medición (resumidos en la tabla 1 ).

En todo paciente con valores elevados de presión arterial, el objetivo principal es confirmar la sospecha diagnóstica de hipertensión arterial. Siempre que sea posible, la tensión arterial debe ser medida por el paciente fuera de la consulta o mediante una medición de la tensión arterial a largo plazo (medición de la tensión arterial en 24 horas). Este examen puede utilizarse para evaluar la presión arterial diurna y la caída nocturna. También puede detectarse un posible componente de bata blanca de la hipertensión arterial o hipertensión enmascarada.

Pasos adicionales antes de iniciar el tratamiento

Para determinar la estrategia de tratamiento y la elección de la medicación, hay que responder a las siguientes preguntas tras el diagnóstico de hipertensión arterial:
¿Cuál es la causa de la hipertensión arterial? ¿Podría ser una causa secundaria de hipertensión? La más común, con diferencia, es la hipertensión arterial esencial. Sólo en un 5-10% de los casos existe una causa secundaria de hipertensión. Sin embargo, en caso de sospecha clínica o de hallazgos de laboratorio anormales, debe hacerse una aclaración específica con respecto a las causas secundarias de hipertensión (tab. 2). Debe considerarse una causa secundaria de hipertensión especialmente en pacientes con antecedentes familiares negativos, pacientes menores de 30 años, hipertensión de grado 2 o 3 o hipertensión arterial resistente al tratamiento [3].

¿Qué edad tiene el paciente, cuál es el riesgo cardiovascular, hay daños en órganos terminales? La edad, los factores de riesgo cardiovascular, las comorbilidades y cualquier daño en los órganos finales son importantes para la estratificación del riesgo y la planificación del tratamiento. Todos los pacientes deben someterse a investigaciones básicas que incluyan hemograma, creatinina, urea, electrolitos, ácido úrico, glucosa en ayunas, HbA1c, perfil lipídico, orina con sedimento para buscar proteinuria o proteinuria con sedimento. microalbuminuria y se realiza un ECG de 12 derivaciones. Posteriormente, el cálculo del riesgo y la estrategia de tratamiento pueden extraerse de la tabla 3.

¿Qué enfermedades concomitantes se conocen? Éstas influyen en la estrategia de tratamiento, los valores objetivo de presión arterial y la elección de la medicación, y deben evaluarse en consecuencia.

Terapia de la hipertensión arterial

Tras responder a las preguntas anteriores, se puede determinar la estrategia de tratamiento según la tabla 3. Pueden considerarse las siguientes opciones de tratamiento:
 

Opciones de tratamiento no farmacológico: medidas relacionadas con el estilo de vida: Las directrices hacen hincapié en la importancia de las medidas relacionadas con el estilo de vida. Estos incluyen ejercicio regular (30 min. de ejercicio aeróbico moderado al menos cinco días a la semana), pérdida de peso si hay sobrepeso (objetivo de IMC inferior a 25 kg/m2) y un cambio en los hábitos alimenticios con una dieta baja en sal (5-6 g al día), un consumo regular de frutas y verduras y una dieta baja en grasas, así como sólo un consumo moderado de alcohol (20-30 g al día para los hombres, 10-20 g al día para las mujeres) [1,4]. Debido a las ideas a menudo erróneas sobre los hábitos dietéticos óptimos del paciente y su entorno, creemos que el asesoramiento nutricional es muy recomendable. También debe recomendarse a los pacientes que dejen de fumar.

Opciones de tratamiento farmacológico: En principio, la monoterapia puede iniciarse en pacientes con niveles de presión arterial de leve a moderadamente elevados y/o riesgo cardiovascular de bajo a moderado. Las recomendaciones actuales favorecen la terapia con un inhibidor de la renina-angiotensina o un antagonista del calcio en muchos casos. Si el efecto es insuficiente, es posible un cambio a otro grupo de sustancias, por un lado, un aumento de la dosis, por otro, o finalmente el inicio de una terapia combinada.

En pacientes con niveles de presión arterial muy elevados y/o riesgo cardiovascular de alto a muy alto, se recomienda principalmente una terapia combinada (de dosis bajas). La tabla 4 ofrece información sobre las posibles combinaciones de los grupos de sustancias actuales. La única terapia combinada no recomendada es la terapia simultánea con dos inhibidores del sistema renina-aldosterona (excepción: combinación con antagonistas de la aldosterona espironolactona o eplerenona) [5]. A la hora de seleccionar la medicación, es importante tener en cuenta las enfermedades concomitantes (tab. 5) y la edad del paciente.

En nuestra opinión, en las directrices británicas se recomienda un concepto de tratamiento bueno y pragmático (Fig. 1) [2].

Opciones terapéuticas invasivas para la hipertensión refractaria

La hipertensión resistente al tratamiento se define como una tensión arterial superior a 140/90 mmHg a pesar de las medidas adecuadas de estilo de vida y de al menos tres antihipertensivos con dosis adecuadas (al menos un diurético) [1]. Algunos expertos exigen la adición de espironolactona o eplerenona. En pacientes con hipertensión arterial resistente a la terapia, sólo pueden considerarse opciones terapéuticas invasivas para el tratamiento de la hipertensión arterial una vez confirmada la resistencia a la terapia.

Denervación renal: En los últimos años, la denervación renal parecía ser una opción terapéutica válida en pacientes con hipertensión arterial refractaria (estudios observacionales Simplicity-HTN1 y 2) [6,7]. Sin embargo, los resultados del primer ensayo prospectivo aleatorizado y ciego (ensayo Simplicity-HTN3) han relativizado estos hallazgos. Se consiguió una reducción significativa de la presión arterial tanto en el grupo de denervación renal como en el grupo de procedimiento simulado (angiografía). Sin embargo, las diferencias entre los dos grupos no fueron significativas [8]. Debido al resultado, el entusiasmo respecto a esta opción terapéutica se ha relativizado fuertemente. Se necesitan más estudios en este sentido. Hasta entonces, la denervación renal se reservará a pacientes seleccionados y a pacientes en ensayos.

Estimulación del barorreceptor carotídeo: En relación con esta opción terapéutica, remitimos al informe del Prof. Dr. med. Jürg Schmidli, Berna, en este número (p. 6 y ss.).

Colocación de endoprótesis en la arteria renal: La estenosis de la arteria renal debida a la aterosclerosis es relativamente frecuente en los pacientes hipertensos de edad avanzada. No se recomienda ninguna intervención si la función renal se ha mantenido estable durante los últimos seis a doce meses y la hipertensión puede controlarse con medicación. En general, sin embargo, sigue habiendo controversia sobre el beneficio de la intervención, excepto en pacientes con estenosis bilateral y descompensación cardiaca aguda recurrente. En este caso se favorece el tratamiento invasivo [9].
En pacientes con displasia fibromuscular (pacientes más jóvenes, en su mayoría mujeres), las directrices actuales recomiendan la intervención percutánea basándose en los resultados de los estudios (estudios no controlados) [10].

Objetivos de la terapia

El concepto de tratamiento de la hipertensión arterial leve a la refractaria se resume en la figura 2.

Para la mayoría de los pacientes hipertensos, los valores objetivo de tensión arterial según las directrices actuales se sitúan en el intervalo <140/90 mmHg. La única excepción son los pacientes con diabetes, en los que se dan valores objetivo de <140/85 mmHg. En los pacientes de más edad, pueden ser aceptables valores de tensión arterial ligeramente superiores, de 150-160 mmHg sistólica, en función de la salud física y mental. Otra excepción son los pacientes con insuficiencia renal diabética o no diabética y proteinuria (relación proteína-creatinina >0,22 g/g [11]). En estos pacientes, pueden considerarse valores de presión arterial sistólica <130 mmHg bajo estrecha vigilancia de la función renal.

Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular adicionales

Dado que la hipertensión arterial es sólo una parte del tratamiento del riesgo cardiovascular, también es esencial el tratamiento de los demás factores de riesgo cardiovascular (tab. 6).

Literatura:

1. Mancia G, et al: 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34(28): 2159-2219.
2. Krause T, et al: Tratamiento de la hipertensión: resumen de las orientaciones del NICE. BMJ 2011; 343: d4891.
3. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH: Hipertensión arterial secundaria: ¿cuándo, quién y cómo realizar el cribado? Eur Heart J 2014; 35(19): 1245-1254.
4. Dickinson HO, et al: Intervenciones en el estilo de vida para reducir la presión arterial elevada: una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados. J Hypertens 2006; 24(2): 215-233.
5. Mann JF, et al: Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008; 372(9638): 547-553.
6. Krum H, et al: Denervación simpática renal con catéter para la hipertensión resistente: un estudio de cohortes multicéntrico de seguridad y prueba de principio. Lancet 2009; 373(9671): 1275-1281.
7. Esler MD, et al: Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376(9756): 1903-1909.
8. Bhatt DL, et al: Un ensayo controlado de denervación renal para la hipertensión resistente. N Engl J Med 2014; 370(15): 1393-1401.
9. Gray BH, et al: Beneficio clínico de la angioplastia de la arteria renal con colocación de stent para el control de la insuficiencia cardiaca congestiva recurrente y refractaria. Vasc Med 2002; 7(4): 275-279.
10. Safian RD, Textor SC: Estenosis de la arteria renal. N Engl J Med 2001; 344(6): 431-442.
11. Appel LJ, et al: Control intensivo de la presión arterial en la enfermedad renal crónica hipertensiva. N Engl J Med 2010; 363(10): 918-929.

CARDIOVASC 2014; 13(6): 12-17