El consumo de ácidos grasos omega-3 se asocia a efectos positivos sobre el sistema cardiovascular. En efecto, en los estudios experimentales se encontraron mecanismos directos como la reducción de la presión arterial, la mejora de la fracción de eyección, la inhibición de la agregación plaquetaria o efectos antiarrítmicos. Los estudios de asociación también han demostrado que el consumo de ácidos grasos omega-3 en el contexto del consumo de pescado (especialmente pescado cocinado, pero no frito) se asocia con una reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. Sin embargo, la mayoría de los estudios de intervención realizados en los últimos años han arrojado resultados aleccionadores en lo que respecta al efecto de los ácidos grasos omega-3 sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares, por lo que no se han podido demostrar efectos positivos claros.
La paciente H.M., de 73 años, aparece ligeramente alterada en su consulta con una lata de “cápsulas de aceite de pescado”. Su hermana se los dio, diciendo que eran buenos para el corazón y la circulación. H.M. piensa ahora que con su presión arterial alta y sus elevados niveles de colesterol y el riesgo familiar adicional con un padre que ya había sufrido un infarto a los 48 años, las cápsulas de aceite de pescado serían sin duda beneficiosas y no entiende por qué usted como médico no le ha dado a conocer todavía los efectos protectores de estas cápsulas. ¿Realmente le ocultó algo a S.M.? ¿Son las cápsulas de aceite de pescado una opción en el tratamiento de pacientes con mayor riesgo cardiovascular?
Ácidos grasos omega-6 y omega-3
Los ácidos grasos poliinsaturados omega-6 y omega-3, por definición, tienen un primer doble enlace a 6 o 3 átomos de C de su extremo metilo. El ácido linoleico (LA, omega-6) y el ácido alfa-linolénico (ALA, omega-3) son ácidos grasos esenciales a partir de los cuales se forman ácidos grasos como el ácido araquidónico (AA, omega-6), el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA, omega-3) (Fig. 1). La proporción de ácidos grasos omega-3 y omega-6 presentes en el organismo viene determinada esencialmente por el consumo de los dos ácidos grasos esenciales, así como de EPA y DHA. Mientras que el aceite de pescado se compone de aproximadamente un 30% de EPA y DHA (en partes aproximadamente iguales), el aceite de algas se compone casi exclusivamente de DHA, mientras que el aceite de krill, por ejemplo, contiene una mayoría de EPA. La carne de ave -aparte del pescado de agua fría- tiene el mayor contenido en EPA y DHA. El aceite de linaza, colza o soja son fuentes importantes de ALA.
Resulta interesante la reducción significativa de la ingesta de ácidos grasos omega-3 durante el desarrollo de la civilización. Se supone que los humanos prehistóricos tenían una proporción de ácidos grasos omega-6 y omega-3 de aproximadamente 1:1 en su dieta, similar a la que se observa aún hoy en los animales salvajes. En los humanos modernos, sin embargo, esta proporción es de aproximadamente 15:1. Las excepciones son culturas y países como Japón con un consumo de pescado significativamente mayor. En Japón, la proporción entre el consumo de ácidos grasos omega-6 y omega-3 es de aproximadamente 4:1 (Fig. 2) [1].
Posibles mecanismos de acción de los ácidos grasos omega-3
En las últimas décadas, se han descrito una serie de mecanismos que median cualquier efecto positivo de los ácidos grasos omega-3 sobre el sistema cardiovascular. Entre ellos se incluyen efectos metabólicos como la disminución de los triglicéridos y la reducción de su acumulación en el hígado. De especial interés es una posible reducción de las reacciones inflamatorias de los tejidos o de la resistencia a la insulina. Como efectos positivos más directos sobre el sistema cardiovascular, se han encontrado en diversos estudios experimentales y clínicos una reducción de la presión sanguínea, una mejora de la fracción de eyección, una inhibición de la agregación plaquetaria y efectos antiarrítmicos (aunque especialmente en este último caso los resultados son contradictorios y también se han descrito propiedades proarrítmicas en contraposición).
Estudios de asociación
Antes de disponer de los resultados de los ensayos controlados aleatorios sobre el uso de los ácidos grasos omega-3, diversos estudios de asociación sugerían que estos ácidos grasos tenían efectos positivos. Se han dado a conocer estudios de los años setenta y ochenta, que recogían datos de esquimales y atribuían una menor incidencia de enfermedades coronarias al elevado consumo de pescado en ese país, aunque no se pudo demostrar ninguna relación causal. Era simplemente una asociación. Posteriormente, además de estos estudios transversales, también se realizaron estudios prospectivos de cohortes en los que se comparaba el riesgo cardiovascular con el consumo de pescado de los participantes en el estudio, en algunos casos durante un largo periodo de tiempo. Por ejemplo, un estudio holandés realizado en 1985 pudo demostrar durante un periodo de 20 años que la mortalidad por enfermedad coronaria en una cohorte de 852 hombres era más de un 50% inferior con un consumo de pescado de al menos 30 g al día que en los participantes en el estudio con un consumo bajo de pescado [2]. Uno de los mayores estudios publicados, el estadounidense “Nurse’s Health Study”, con más de 80.000 participantes, pudo demostrar un beneficio con respecto a las enfermedades coronarias y la mortalidad asociada no sólo en las mujeres con un consumo regular de pescado, sino también en general con una mayor ingesta de ácidos grasos omega-3 [3].
Es interesante señalar que diversos estudios de asociación han demostrado que los efectos positivos del consumo de pescado se deben sobre todo al consumo de pescado cocinado, pero no frito. El uso de ácidos grasos saturados “nocivos” durante el proceso de fritura parecía contrarrestar los efectos positivos de los ácidos grasos contenidos en el pescado. Por ejemplo, el gran estudio Iniciativa para la Salud de la Mujer, con más de 80.000 participantes, demostró que el riesgo de insuficiencia cardiaca era menor en las mujeres con un consumo elevado de pescado al horno o cocinado, mientras que el consumo de pescado frito se asociaba incluso a un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca [4].
Estudios de intervención
Los resultados de los estudios de asociación condujeron finalmente a la planificación de varios estudios de intervención para investigar el efecto real de los ácidos grasos omega-3. Por desgracia, estudios recientes han arrojado resultados aleccionadores.
El ensayo ORIGIN, publicado en 2012, asignó aleatoriamente a más de 12 000 pacientes con diabetes o prediabetes a una intervención de 900 mg diarios de ácidos grasos omega-3 y la comparó con placebo [5]. Durante un periodo medio de observación de más de seis años, no se observaron diferencias en la morbilidad y mortalidad cardiovasculares. En mayo de 2013 se publicaron los datos del “Estudio de riesgo y prevención” italiano. Los participantes en el estudio eran mujeres y hombres con múltiples factores de riesgo cardiovascular, como el paciente H.M. mencionado al principio [6]. Se observaron durante cinco años, pero no se pudo demostrar ningún beneficio en términos de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Además, los posibles efectos diferentes de varios ácidos grasos omega-3 a menudo ya no podían confirmarse en grandes estudios recientes. Así, en un ensayo aleatorizado, se comparó el efecto del EPA y el DHA con el del ALA, sin que ninguna de las dos intervenciones pudiera mostrar un efecto positivo [7].
Ácidos grasos omega-3: ¿sin efectos o con efectos menores ?
¿Por qué los grandes ensayos aleatorios de los últimos años han tenido tantas dificultades para demostrar las influencias protectoras de los ácidos grasos omega-3, a pesar de tantas pruebas procedentes de estudios experimentales y de asociación? Una de las principales razones podría ser que el número de casos en estos ensayos aleatorios fue demasiado pequeño para mostrar pequeños efectos, si es que los hubo. Esto significa que se deberían haber incluido aún más pacientes o sujetos durante un periodo de tiempo más largo. Por otro lado, cada vez es más difícil demostrar pequeños efectos positivos sobre el sistema cardiovascular: En las últimas décadas, el tratamiento de los pacientes con alto riesgo cardiovascular ha mejorado bastante. Un buen tratamiento cardiovascular al inicio dificulta la demostración de un beneficio adicional relativamente pequeño.
Se esperan con impaciencia los resultados del estudio estadounidense VITAL, que se publicarán dentro de unos tres años. El objetivo de este estudio es examinar los efectos positivos de la administración de ácidos grasos omega-3 en más de 20 000 pacientes. El estudio VITAL es un estudio de prevención primaria en pacientes sin alto riesgo cardiovascular, por lo que difiere de la mayoría de los estudios aleatorizados de los últimos años.
Recomendaciones internacionales
A pesar de la gran cantidad de datos disponibles sobre el tema de los ácidos grasos omega-3, o quizá debido a ello (véase [8] para una visión general), las recomendaciones de diversos expertos internacionales aún no están claras.
organizaciones se han mantenido relativamente cautas y poco basadas en pruebas.
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC), junto con otras sociedades de prevención de enfermedades cardiovasculares, recomienda comer pescado al menos dos veces por semana, de las cuales al menos una debe ser pescado azul como el salmón, el arenque o la caballa. Tomar dosis más altas de aceite de pescado (2-4 g diarios) sólo se recomienda en estas directrices para el tratamiento de la trigliceridemia [9].
Las directrices de la AHA (Asociación Americana del Corazón) son comparables y contienen tres indicaciones importantes: En primer lugar, el consumo de pescado de forma natural siempre tiene el efecto positivo de que, además de aportar ácidos grasos omega-3, también sustituye a otros alimentos con un mayor contenido en ácidos grasos saturados y trans. En segundo lugar, es importante señalar que la preparación del pescado debe hacerse, por supuesto, sin la adición de dichos ácidos grasos en la medida de lo posible, es decir, no debe haber fritura profunda ni la correspondiente
Se debe prescindir de las salsas. En tercer lugar, debe tenerse en cuenta el contenido en toxinas del pescado, que desgraciadamente no debe subestimarse hoy en día debido a la creciente contaminación del agua – especialmente los niños o las mujeres embarazadas deben evitar el pescado con un alto contenido en mercurio como el pez espada, el tiburón o el atún (Fig. 3) [10].
Por último, las recomendaciones similares de la OMS mencionan la posibilidad de una ingesta “vegetariana” de ALA, por ejemplo en forma de aceite de linaza.
Conclusión
Los supuestos efectos cardiovasculares protectores de los ácidos grasos omega-3 procedentes de estudios observacionales no pudieron confirmarse en estudios de intervención. Sin embargo, el consumo regular de pescado (1-2 veces por semana) está recomendado por la mayoría de las principales sociedades profesionales. Las cápsulas de aceite de pescado no forman parte del tratamiento estándar ni siquiera de la prevención de la aterosclerosis. Nuestra paciente H.M. podría haberse ahorrado el dinero de las cápsulas y mejor haber comprado un pescado de agua fría en su lugar (opinión de los autores)…
Dr. med. MSc. Philipp A. Gerber
Literatura:
- Simopoulos AP: Ácidos grasos omega-3 en la salud y la enfermedad y en el crecimiento y el desarrollo. Am J Clin Nutr 1991 Sep; 54(3): 438-463.
- Kromhout D, et al.: La relación inversa entre el consumo de pescado y la mortalidad a 20 años por enfermedad coronaria. NEJM 1985 9 de mayo; 312(19): 1205-1209.
- Hu FB, et al: Ingesta de pescado y ácidos grasos omega-3 y riesgo de cardiopatía coronaria en mujeres. JAMA 2002 abr 10; 287(14): 1815-1821.
- Belin RJ, et al: La ingesta de pescado y el riesgo de insuficiencia cardiaca incidente: la Iniciativa de Salud de la Mujer. Circ Heart Fail 2011 jul; 4(4): 404-413.
- Bosch J, et al: ácidos grasos n-3 y resultados cardiovasculares en pacientes con disglucemia. NEJM 2012 Jul 26; 367(4): 309-318.
- Roncaglioni MC, et al: Ácidos grasos n-3 en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular. NEJM 2013 9 de mayo; 368(19): 1800-1808.
- Kromhout D, et al: Ácidos grasos n-3 y eventos cardiovasculares tras un infarto de miocardio. NEJM 2010 Nov 18; 363(21): 2015-2026.
- Gerber PA, et al.: Ácidos grasos omega-3: papel en el metabolismo y las enfermedades cardiovasculares. Diseño farmacéutico actual 2013; 19(17): 3074-3093.
- Perk J, et al: Directrices europeas sobre prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica (versión 2012): Quinto grupo de trabajo conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y otras sociedades sobre la prevención de las enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica (constituido por representantes de nueve sociedades y por expertos invitados) * Desarrollado con la contribución especial de la Asociación Europea de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular (EACPR). Eur Heart J. 2012 Jul; 33(13): 1635-1701.
- Asociación Americana del Corazón (AHA): Pescado 101. 2013 [cited 2013 12 May]; Disponible en: www.heart.org/HEARTORG/GettingHealthy/NutritionCenter/Fish-101_UCM_305986_Article.jsp#benefits_vs_risks.
