¿Cuáles son las normas de calidad más importantes para la colonoscopia?

La colonoscopia es un importante procedimiento de cribado para detectar y extirpar adenomas y pólipos que potencialmente pueden derivar en cáncer colorrectal. Desde hace algunos años, una tasa elevada de detección de adenomas se considera un criterio importante para la colonoscopia de cribado. Para evaluar la calidad de la limpieza intestinal, puede utilizarse la Escala de Preparación Intestinal de Boston.

El carcinoma de colon o recto (carcinoma colorrectal) es el tercer cáncer más frecuente en hombres y el segundo en mujeres en Suiza [1]. Cada año se diagnostica cáncer de colon a 4300 personas en este país, la mayoría de los afectados son mayores de 50 años [1]. En Suiza, el seguro médico obligatorio cubre dos colonoscopias a intervalos de ≥10 años o un análisis de heces para detectar sangre oculta (prueba inmunoquímica fecal, FIT) a intervalos de ≥2 años entre los 50 y los 69 años. En caso de hallazgo positivo en el FIT, debe realizarse un examen endoscópico de todo el colon. La colonoscopia de cribado se utiliza para la detección precoz del cáncer intestinal y la resección de pólipos intestinales. En el caso de pacientes de alto riesgo y/o síntomas sospechosos (resumen 1) , la colonoscopia también puede estar indicada fuera de este intervalo de edad [2]. La colonoscopia con biopsias de muestreo tiene la mayor sensibilidad y especificidad de todos los exámenes y es, por tanto, el patrón oro diagnóstico. Que la colonoscopia puede reducir la incidencia del cáncer colorrectal y las tasas de mortalidad quedó demostrado, por ejemplo, en el estudio no aleatorizado de “cohortes cerradas” en los cantones montañosos suizos [3]. Y en Alemania, la prevalencia del cáncer colorrectal ha disminuido significativamente en el grupo de edad de 55 a 84 años desde la introducción de las colonoscopias de cribado aprobadas por el seguro médico en 2002: entre un 17 y un 20% en los hombres y entre un 20 y un 26% en las mujeres [4].

Tasa de detección de adenomas (TDA)

Según la OMS, las medidas de cribado eficaces deben documentarse a través de la garantía de calidad [5,6]. Un documento de posición de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) enumera las “medidas de rendimiento para la endoscopia gastrointestinal inferior” actualmente recomendadas [7]. Se trata de parámetros que han demostrado estar asociados a mejores resultados. En grandes estudios de cohortes, la tasa de detección de adenomas (TDA) en particular se asoció con una menor incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal [8,9]. La ADR objetivo es del 25%, basándose en el hecho de que un valor de corte del 24,6% se asoció con la menor mortalidad por cáncer colorrectal [10,11].

Calidad de la preparación: “Escala de preparación intestinal de Boston” (BBPS)

La detección de adenomas depende esencialmente de la visualización de toda la mucosa colónica. Por lo tanto, además de una ADR elevada, es importante conseguir una calidad de preparación adecuada y una tasa de consecución cecal suficiente. Para ello, se recomienda utilizar un sistema de puntuación validado, como la Escala de Preparación Intestinal de Boston(recuadro) [12,13]. La calidad de preparación del colon evaluado debe ser al menos moderada [8, 14]. Se recomienda aspirar a una tasa elevada de colonoscopias con alcance cecal previo, ya que una tasa baja de alcance cecal se asocia a una mayor incidencia de carcinoma colorrectal (tanto distal como proximal) [15]. Actualmente, la norma mínima es una tasa de alcance cecal ≥90%, considerándose óptima una tasa ≥95% [16]. Para garantizar la ablación completa de los pólipos, la ESGE especifica una tasa de ablación conforme a las directrices de al menos el 80%. Esto significa que los pólipos <10 mm deben extirparse con el asa fría y ≥10 mm con el asa caliente [17]. Una técnica inadecuada de ablación de pólipos es responsable de hasta el 25% de los casos de cáncer colorrectal poscolonoscopia (CCRP) [18].

Seguimiento tras la polipectomía

La colonoscopia se considera un procedimiento muy seguro. Los estudios indican una tasa de complicaciones de aproximadamente 0,3-0,5 por cada 1.000 exámenes [19]. Las complicaciones que se produzcan durante el examen, así como los acontecimientos que se produzcan después de una colonoscopia, como la hospitalización o la mortalidad a los 30 días, deben documentarse de acuerdo con la ESGE [16]. En términos de cumplimiento por parte del paciente, es importante minimizar el dolor y las molestias durante una colonoscopia. Aunque actualmente no existe una norma establecida para la satisfacción del paciente, la experiencia ha demostrado que unas prácticas de sedación eficaces durante la colonoscopia pueden ayudar a mejorar la experiencia del paciente [20]. Tras la colonoscopia de cribado, es esencial una gestión correcta con posibles colonoscopias de seguimiento. Esto se debe a que sólo con un seguimiento adecuado tras la polipectomía se pueden extirpar los pólipos de nuevo crecimiento o resecados de forma incompleta. La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal recomienda que los pacientes con pólipos de alto riesgo se sometan a otra colonoscopia al cabo de 3 años. En pacientes sin pólipos de alto riesgo, se considera razonable realizar otra colonoscopia al cabo de 10 años. La definición de pólipos de alto riesgo se actualizó en 2020 [21]. En consecuencia, el seguimiento sólo debe realizarse en pacientes que tengan al menos un adenoma con displasia de alto grado o un tamaño ≥10 mm o en pacientes que tengan ≥5 adenomas o que tengan al menos un pólipo dentado con displasia o un tamaño ≥10 mm.

Literatura:

1. Cribado del cáncer en Suiza, www.swisscancerscreening.ch, (última consulta: 03.11.2022)
2. “Detección precoz del cáncer de intestino ¿Qué tiene sentido?” Prof. Dr. med. Benjamin Misselwitz, Clínica de Cirugía y Medicina Visceral, Inselspital Berna, 07.05.2022
3. Manser CN, et al: El cribado mediante colonoscopia reduce notablemente la aparición de carcinomas de colon y la muerte relacionada con el carcinoma: un estudio de cohortes cerrado. Gastrointest Endosc 2012; 76(1): 110-117.
4. Brenner H, et al: Descenso de la incidencia y la mortalidad del cáncer colorrectal en Alemania. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 101-106; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0101
5. OMS, https://apps.who.int/iris/handle/10665/330829, (último acceso 03.11.2022)
6. Zessner-Spitzenberg J, Waldmann E, Ferlitsch M: Garantía de calidad en la colonoscopia de cribado en Austria y en toda Europa. J Gastroenterol Hepatol Erkr 2022, https://doi.org/10.1007/s41971-022-00137-w
7. Kaminski MF, et al: Medidas de rendimiento para la endoscopia gastrointestinal inferior: una iniciativa de mejora de la calidad de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE). United European Gastroenterol j 2017; 5: 309-334.
8. Kaminski MF, et al: Indicadores de calidad de la colonoscopia y el riesgo de cáncer de intervalo. N Engl J Med 2010; 362: 1795-1803.
9. Corley DA, et al: Tasa de detección de adenomas y riesgo de cáncer colorrectal y muerte. N Engl J Med 2014; 370: 1298-1306.
10. Rembacken B, et al.: Calidad en la colonoscopia de cribado: declaración de posición de la sociedad europea de endoscopia gastrointestinal (ESGE). Endoscopia 2012; 44: 957-968.
11. Kaminski MF, et al: Una mayor tasa de detección de adenomas se asocia a un menor riesgo de cáncer colorrectal y de muerte. Gastroenterología 2017; 153: 98-105.
12. Calderwood AH, Jacobson BC: Validación exhaustiva de la escala de preparación intestinal de Boston. Gastrointest Endosc 2010; 72: 686-692.
13. Aronchick C, et al: Validación de un instrumento para evaluar la limpieza del colon. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2667.
14. Clark BT, et al: Cuantificación de la preparación intestinal adecuada para la colonoscopia de cribado o vigilancia en hombres. Gastroenterología 2016; 150:396-e315.
15. Baxter NN, et al: Un análisis de datos administrativos halla medidas de calidad del endoscopista asociadas al cáncer colorrectal poscolonoscopia. Gastroenterología 2011; 140: 65-72.
16. Kaminski MF, et al: Medidas de rendimiento para la endoscopia gastrointestinal inferior: una iniciativa de mejora de la calidad de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE). Endoscopia 2017; 49: 378-397.
17. Ferlitsch M, et al: Polipectomía colorrectal y resección endoscópica de la mucosa (REM): directriz clínica de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE). Endoscopia 2017; 49: 270-297.
18. Robertson DJ, et al: Cánceres colorrectales poco después de la colonoscopia: un análisis agrupado de cohortes múltiples. Gut 2014; 63: 949-956.
19. Reumkens A, et al: Complicaciones poscolonoscopia: revisión sistemática, tendencias temporales y metaanálisis de estudios poblacionales. Am J Gastroenterol 2016; 111: 1092-1101.
20. Harewood GC, Wiersema MJ, Melton JL III: Una evaluación prospectiva y controlada de los factores que influyen en la aceptación de la colonoscopia de cribado. Am J Gastroenterol 2002; 97(12): 3186-3194.
21. Hassan C, et al: Vigilancia de la colonoscopia tras la polipectomía: actualización de las directrices de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) 2020. Endoscopia 2020: 52: 687-700.
22. Escala de preparación intestinal de Boston (BBPS), www.gastropraxis-sh.ch/fur-aerzte/bbps.pdf, (última consulta: 03.11.2022).
23. Lai EJ, et al: La escala de preparación intestinal de Boston: un instrumento válido y fiable para la investigación orientada a la colonoscopia. Gastrointest Endosc 2009; 69(3 Pt 2): 620-625.
24. Strum WB: Adenomas colorrectales. N Engl J Med 2016; 374: 1065-1075.

PRÁCTICA GP 2022; 17(10): 35-36