El tratamiento quirúrgico sigue siendo el pilar de la terapia del acné inversa por falta de alternativas. La terapia quirúrgica consiste en extirpar el tejido enfermo, independientemente de la gravedad (Hurley I-III). Especialmente en los casos graves y con abscesos (Hurley II-III), los afectados se benefician de una intervención quirúrgica radical.
Existen diferentes procedimientos quirúrgicos que deben sopesarse entre sí antes del tratamiento. Es importante adaptar el concepto terapéutico a la situación de la infección, la localización y la gravedad del acné inverso. A continuación se describen las distintas opciones quirúrgicas. El principio básico es eliminar todo el tejido afectado sin compromiso. Por tanto, la escisión alcanza parcialmente la epifascial o, si es necesario, la más profunda [1,2]. Para planificar la operación, se puede utilizar una resonancia magnética para visualizar la extensión de la enfermedad y la inflamación circundante antes de la operación [3]. Los procedimientos de incisión y cobertura que suelen realizarse en la situación de urgencia con absceso son un compromiso. No deben utilizarse fuera de la situación de emergencia, ya que sólo sirven para controlar las infecciones y deben entenderse como el primer paso de un procedimiento en dos fases. Siempre hay que asegurarse de que la herida permanezca abierta durante varios días [4,5].
Incisión/cobertura
La incisión o cobertura responde al conocido principio médico “ubi pus, ibi evacua”. El primer paso es tratar el absceso y controlar así la infección. En el segundo paso, la afección subyacente se trata “à froid”, es decir, después de que la reacción inflamatoria aguda haya remitido. Lo más importante es que la herida permanezca abierta tras la apertura del absceso. Con la ayuda de un colgajo de goma insertado para heridas profundas o una compresa húmeda para heridas superficiales, se puede garantizar el drenaje para que las secreciones de la herida y el pus puedan salir. Si se omite el segundo paso en forma de escisión completa, la tasa de recidiva es del 100%. El fundamento subyacente de un abordaje en dos fases es que un absceso bien drenado y la reducción concomitante de la inflamación circundante minimizarán la extensión de la escisión necesaria en el tejido afectado exclusivamente por el acné inverso [2,4].
Curación de heridas
El cierre o cicatrización de la herida es el siguiente reto. Tras la extirpación quirúrgica del acné inverso, se plantea la cuestión de si se debe aspirar a una cicatrización primaria o secundaria. Esta decisión depende de varios factores. La localización, el tamaño y la distinción de si el tejido restante está infectado o limpio son los principales criterios en este caso. Un procedimiento abierto con cicatrización secundaria de la herida tarda hasta varias semanas. Esto supone restricciones en la vida cotidiana del paciente, que uno desearía evitarle. Por esta razón, uno se siente tentado a aspirar al cierre primario de la herida. En los casos en los que es posible realizar uno, es decir, cerrar la herida directamente tras la escisión, existen varios procedimientos según la región del cuerpo y el tamaño de la herida, y no todos son recomendables [6].
Sin embargo, dependiendo de la región corporal afectada, el tratamiento de la herida abierta ha demostrado ser superior al cierre primario en cuanto a las tasas de recurrencia e infección de la herida; esto es especialmente cierto en el caso del acné inverso perineal y perianal [1–3].
Escisión con tratamiento de herida abierta
La escisión in-toto es el concepto de tratamiento básico del abordaje quirúrgico [1,2]. En principio, la combinación con el tratamiento posterior de la herida abierta puede llevarse a cabo en cualquier región corporal afectada y se considera el método más seguro con respecto a la recidiva y la infección de la herida [4]. Es el método de elección para la región perineal y perianal [1]. En el caso de tractos fistulosos y hallazgos pronunciados con abscesos confluentes, la instilación de azul de metileno a través de un tracto fistuloso es útil para la evaluación intraoperatoria de la extensión de la enfermedad. El problema del tratamiento de heridas abiertas es la formación de estenosis cicatriciales y el tiempo que se tarda en cerrar la herida. Para evitar las estenosis, debe considerarse la cobertura posterior con piel dividida o un colgajo musculocutáneo en función de la región afectada y la extensión del defecto [6].
Escisión con cierre primario
En los casos leves (Hurley I), se ha demostrado que hasta el 66% de los afectados pueden curarse mediante una escisión en el tejido sano seguida de un cierre primario. En este caso debe preferirse una adaptación suelta de la herida y, en caso necesario, la inserción temporal de un drenaje (por ejemplo, un colgajo de goma) a una sutura de adaptación hermética [7].
Escisión con flapplastia
El cierre del colgajo puede ser primario o secundario, con un colgajo de desplazamiento o con un colgajo musculocutáneo perfundido. En principio, es preferible el colgajo musculocutáneo vascularizado pediculado, ya que no se origina en la vecindad directa del acné inverso, al contrario que el colgajo de desplazamiento. El colgajo de desplazamiento puede ser musculocutáneo o estar formado únicamente por piel y tejido subcutáneo. Se origina en la zona del margen de la herida, por lo que su tejido se incluía a menudo en la reacción inflamatoria acompañante sin verse afectado directamente por el acné inverso. Por lo tanto, en el transcurso de la intervención se producen más trastornos en la cicatrización de la herida, que pueden provocar la pérdida del colgajo. El método no se recomienda por este motivo. Las aletas musculocutáneas pediculadas están especialmente indicadas para las regiones axilar e inguinal. El tamaño del defecto fija los límites de este método [2,5].
Escisión con cobertura cutánea dividida
El cierre de la piel dividida es sin duda el más recomendable, ya que es el método más seguro de cierre de heridas y puede utilizarse en todas partes con buenos resultados funcionales, a excepción del perineo y la región perianal. Estéticamente, los resultados de la plastia con colgajo son más atractivos, pero se sigue prefiriendo el método de piel dividida porque es más seguro y puede repetirse si no crece todo el injerto. Al igual que los procedimientos con colgajos, la cobertura con piel dividida ofrece la ventaja de acelerar el cierre de la herida y evitar la estenosis cicatricial; además, los defectos pueden cubrirse con un alto grado de seguridad independientemente de su tamaño. A la escisión le sigue el acondicionamiento del lecho de la herida, para lo que hoy en día se suele utilizar la técnica del apósito VAC, que consiste en impedir la granulación de la herida aplicando una presión negativa. Si existe un lecho suficiente de tejido de granulación, es decir, el suministro de la piel dividida está garantizado, se puede realizar el trasplante. Los pacientes son hospitalizados tras la intervención hasta que la piel dividida crece [2,4,5].
Resumen
El tratamiento quirúrgico del acné inverso consiste en la extirpación sin concesiones de las zonas de tejido afectadas. El tratamiento de la herida abierta siempre puede realizarse y ofrece un alto grado de seguridad en lo que respecta a la ausencia de recidivas y de infección de la herida. Excepto en la región perianal y perineal, el tiempo de cicatrización de la herida puede acortarse mediante la cobertura cutánea dividida, con gran seguridad para el paciente y como método repetible. Para las axilas y la ingle, la plastia con colgajo pediculado es otra opción de cierre de heridas con buenos resultados estéticos.
Dr. Gerald Gubler
Dr. Daniel Dindo
Literatura:
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- Ritz JP, et al: Alcance de la cirugía y tasa de recurrencia de la hidradenitis supurativa. Int J Colorect Dis 1998; 13: 164-168.
- van Hattem S, et al: Tratamiento quirúrgico de los senos paranasales mediante deroofing en la hidradenitis supurativa. Dermatol Surg 2012; 38: 494-497.
- Wormald JCR, et al: Tratamiento quirúrgico de la hidradenitis supurativa grave de la axila: colgajo de perforante de la arteria toracodorsal (TDAP) frente a injerto de piel dividida. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 2014; 67: 1118-1124.
- van Rappard DC, et al: Hidradenitis supurativa de leve a moderada tratada con escisión local y cierre primario. JEADV 2012; 26: 898-902.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 25(1): 11-12
