La definición de hipertensión refractaria es muy precisa (Tab. 1): La tensión arterial en la consulta del médico es >140/90 mmHg a pesar de la triple terapia combinada en dosis adecuadas (incluido un diurético). En el caso de un paciente al que se le ha diagnosticado hipertensión y que presenta valores elevados de presión arterial durante los controles posteriores a pesar de la prescripción de antihipertensivos, es mejor hablar de “hipertensión difícil de controlar” o “hipertensión pseudorresistente”. Se necesitan algunos controles para excluir la “pseudorresistencia”: “efecto pastilla blanca”, falta de cumplimiento, dosificación inadecuada, otros factores como medicación concomitante, consumo excesivo de alcohol, apnea del sueño. También debe descartarse la denominada hipertensión secundaria. Sólo después de excluir todos los factores de influencia mencionados puede describirse el estado del paciente como “hipertensión arterial resistente a la terapia” y plantearse estrategias terapéuticas especiales, que están exclusivamente en manos del especialista.
Teniendo en cuenta que la hipertensión es uno de los principales factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, el objetivo terapéutico es lógicamente reducir la presión arterial elevada a niveles normales. El estudio SWISSHYPE (Fig. 1) [1] muestra que los valores de tensión arterial medidos en la consulta del médico estaban en <140/90 mmHg sólo en el 49% de los pacientes hipertensos tratados. En consecuencia, aproximadamente la mitad de los adultos tratados de hipertensión con medicación no alcanzan los niveles de presión arterial recomendados en las directrices nacionales y europeas.
Carlo C., hombre, 48 años
Carlo, fumador, es cajero en un supermercado, IMC 29. Se midió la tensión arterial en una farmacia: 150/96 mmHg. En la consulta del médico de cabecera, las lecturas de la tensión arterial fueron de 165/105, 160/102, 155/100 mmHg cuando se midieron tres veces. El médico sugiere iniciar una terapia farmacológica (monoterapia). Control después de cuatro semanas: RR 168/104, 160/102, 158/100. ¿Por qué no se han normalizado las lecturas de la tensión arterial de Carlo?
Hipertensión: enfoque metodológico
La medición de la tensión arterial es la medida médica rutinaria más frecuente en todas las consultas de medicina general. La técnica de medición requiere una nota: si se quiere confirmar o excluir valores elevados y, por tanto, hipertensión, es imperativo seguir las pautas para una correcta medición de la presión arterial que figuran en las directrices (Tab.2). Se aplican tanto en la consulta del médico como en cualquier otro lugar (en casa, en otro entorno no médico).
Actualmente se prefiere la medición mediante auscultación con estetoscopio a la medición oscilométrica con equipos automáticos validados. Entre otras cosas, tienen la ventaja de que pueden entregarse al paciente para que se los lleve a casa.
Conclusión: Los valores elevados de tensión arterial medidos durante un reconocimiento médico deben controlarse. Sólo tras una medición correcta de la tensión arterial y un número suficiente de mediciones se puede confirmar o descartar que los valores del paciente sean elevados. Aproximadamente entre el 15 y el 30% de los pacientes con un valor elevado durante un reconocimiento médico presentan en realidad valores de tensión arterial absolutamente normales durante los controles posteriores en condiciones adecuadas (“efecto de bata blanca”).
Automedición y medición ambulatoria (24h) de la PA
Gracias a los modernos aparatos oscilométricos automatizados para la medición de la tensión arterial, cualquier persona que lo desee puede medírsela fácilmente por sí misma. Sin embargo, es esencial seguir las instrucciones para una correcta automedición (Fig. 2) . Para comprobar si los valores de la propia tensión arterial son normales o elevados, se recomienda realizar una medición por la mañana y por la noche durante una semana y acudir después al médico de familia.
La medición ambulatoria de la PA es un complemento importante e indispensable de la automedición por parte del paciente. Permite registrar las fluctuaciones de la tensión arterial durante el día y, sobre todo, el comportamiento de la tensión arterial durante el descanso nocturno (Fig. 3) . Es una herramienta diagnóstica muy importante que está indicada tanto para diagnosticar la hipertensión como para comprobar la eficacia del tratamiento antihipertensivo.
Conclusión: Para confirmar el diagnóstico de hipertensión, debe disponerse de un número suficiente de mediciones de la presión arterial correctas y conformes a las directrices a lo largo de unas semanas, así como de una medición ambulatoria de la PA durante 24 horas, ya que esto permite registrar las fluctuaciones de la presión arterial durante el día y durante el descanso nocturno, así como comprobar la eficacia de un tratamiento antihipertensivo.
El caso de Carlo C.
Siempre que Carlo C. se haya sometido a los controles necesarios para confirmar el diagnóstico de hipertensión, hay que preguntarse lo siguiente: ¿Carlo tiene realmente niveles elevados de tensión arterial a pesar de la terapia? Se sabe que los pacientes que reciben tratamiento para la hipertensión con medicamentos también pueden mostrar la llamada “reacción de bata blanca”. Este fenómeno se produce en el 15-30% de la población general no hipertensa. Un pequeño estudio que utilizó la medición ambulatoria de la PA durante 24 horas demostró que uno de cada tres pacientes antihipertensivos cuya PA es elevada en la consulta del médico tiene en realidad valores normales durante un periodo de 24 horas [2].
Conclusión: Los pacientes que sigan teniendo valores elevados de tensión arterial cuando se miden en la consulta del médico de cabecera mientras toman medicación antihipertensiva deben realizar otra semana de automedición en casa según las directrices. Además, se recomienda realizar una medición ambulatoria de la PA durante 24 horas para comprobar la variabilidad de la PA y, sobre todo, el descenso nocturno normal de la PA (valor pronóstico del “descenso” nocturno).
¿El tratamiento farmacológico de Carlo es suficiente para normalizar los valores de tensión arterial? Es correcto hablar de “hipertensión de difícil control” cuando los valores de presión arterial no se normalizan bajo una terapia combinada con tres clases diferentes de sustancias antihipertensivas. La “hipertensión resistente a la terapia” se define como la presión arterial que, a pesar de una triple terapia combinada a una dosis adecuada (incluido un diurético y tras excluir la resistencia a la pseudoterapia mediante la medición ambulatoria de la PA en 24 h), es >140/90 mmHg en la consulta del médico.
Conclusión: La normalización de los valores de presión arterial rara vez se consigue con un único medicamento. Gracias a sustancias bien toleradas y combinables, ahora disponemos de medicamentos combinados que simplifican la dosis diaria (un comprimido – dos o tres sustancias activas). Las directrices especifican cuándo y cómo debe aplicarse esta estrategia. Si no es posible normalizar los valores de tensión arterial con una combinación adecuada de triple fármaco, debe buscarse el consejo de un especialista en tensión arterial.
¿Carlo está tomando realmente la medicación prescrita? Este es sin duda el aspecto más importante: sin medicamentos no hay efecto. Un método infalible (¡pero caro!) para probar si el paciente ha tomado realmente la droga es detectar la sustancia en la orina. En una clínica de hipertensión al otro lado del Atlántico, este truco ha logrado demostrar que la mitad de los pacientes remitidos a consulta por hipertensión refractaria no habían tomado toda o parte de la medicación prescrita [3]. Es importante convencer a los pacientes de los beneficios que sin duda obtendrán al normalizar la tensión arterial: Sólo el uso regular de la medicación garantiza un buen pronóstico cardiovascular. El ensayo clínico realizado durante unos seis años con unos 250.000 pacientes en Lombardía [4] demostró que los pacientes hipertensos con un buen cumplimiento del tratamiento reducían el riesgo de complicaciones cardiovasculares en un 37%.
Conclusión: En la práctica, la eficacia de un antihipertensivo puede determinarse fácilmente administrándolo directamente al paciente y comprobando el efecto en las horas siguientes mediante la medición ambulatoria de la PA a corto plazo (de cuatro a seis horas). La adherencia al tratamiento también puede comprobarse con la ayuda del farmacéutico: ¿Cuántos envases del medicamento recetado se recogieron en el transcurso de tres a seis meses después de que el médico expidiera la receta?
¿Carlo está tomando quizás otras sustancias que interfieren con los antihipertensivos? Muchas sustancias de uso común (farmacológicas y no farmacológicas), a menudo dispensadas sin receta médica, pueden interferir con los antihipertensivos y reducir su eficacia. Especialmente insidiosas son las sustancias inofensivas como los remedios para el resfriado (gotas nasales, bebidas contra la gripe) o las píldoras adelgazantes “naturales”. Los AINE son un ejemplo clásico de fármacos con un importante efecto “hipertensor”. Los antidepresivos también pueden provocar un efecto similar.
Conclusión: Es importante preguntar regularmente a los pacientes cuántas y qué sustancias con propiedades farmacológicas ingieren espontáneamente. Las revistas e Internet son fuentes inagotables de (supuestos) consejos y trucos de salud. Si es posible, deben traer consigo el envase original que compraron. El régimen de tratamiento del paciente y las interacciones deben revisarse regularmente.
…¿y si Carlo tiene hipertensión secundaria? En los pacientes tratados adecuadamente cuya tensión arterial es difícil de ajustar en controles repetidos, hay que pensar en aclarar la hipertensión secundaria. En ocasiones, se trata de afecciones que se suman a la hipertensión primaria. Hay que pensar en tres posibles causas.
- Enfermedad renal crónica: Se aclara fácilmente mediante pruebas de laboratorio adecuadas.
- Apnea del sueño: Se diagnostica cada vez más en pacientes no adiposos. La anamnesis es lo más importante en este contexto para iniciar un examen especializado adecuado.
- Exceso de aldosterona (hiperaldosteronismo primario). Esta causa es más común de lo que se pensaba en el pasado.
Conclusión: Si existe una sospecha razonable de hipertensión secundaria, el paciente debe ser remitido directamente a un especialista en hipertensión con el fin de utilizar el tiempo y los recursos para el mejor tratamiento posible del paciente.
Literatura:
- Brenner R, Waeber B, Allemann Y: Tratamiento médico de la hipertensión en Suiza. Encuesta suiza sobre hipertensión de 2009 (SWISSHYPE). Swiss Med Wkly 2011 Mar 4; 141: w13169.
- Tschudi P, Martina B: Falsa falta de respuesta en el tratamiento de la hipertensión en la práctica general. PRAXIS 2008; 97: 543-547.
- Weber M: MI ENFOQUE al paciente con hipertensión difícil de controlar. Opinión del experto/Mi enfoque 2015 Enero 06.
- Mancia G, et al: Un mejor cumplimiento de la medicación antihipertensiva reduce el riesgo cardiovascular. Revista de Hipertensión 2011; 29: 610-618.
PRÁCTICA GP 2016, 11(3): 20-23
