El número de nuevas infecciones y las tasas de mortalidad llevan varios años disminuyendo en Suiza y a nivel mundial, y cada vez más personas infectadas por el VIH reciben una terapia adecuada. Sin embargo, la gestión de la enfermedad en el VIH es bastante compleja y requiere, entre otras cosas, tener en cuenta la polifarmacia y la multimorbilidad.
Se calcula que hay 38 millones de personas seropositivas en todo el mundo, de las que aproximadamente la mitad viven en África oriental y meridional [1,2]. En Suiza, se supone que hay 20.000 casos. En 1983, los investigadores consiguieron aislar el VIH, que había aparecido por primera vez unos años antes, y las pruebas del VIH estuvieron disponibles poco después [1]. Un resultado positivo en la prueba del VIH no es lo mismo que el SIDA. El diagnóstico SIDA (“síndrome de inmunodeficiencia adquirida”) hace referencia a un complejo sintomático específico que representa la fase final de una infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. El recuento de células T colaboradoras (linfocitos T CD4+) en la sangre de las personas infectadas por el VIH sirve para medir la destrucción del sistema inmunitario. La inmunodeficiencia resultante de la pérdida de células CD4 crea una gran susceptibilidad a las infecciones oportunistas y/o tumores definitorios del sida. Hoy en día, la infección por VIH es una enfermedad crónica que no puede curarse pero que puede tratarse bien, y la edad media de los pacientes es significativamente más alta que en el pasado, explicó la doctora Anna Conen, médico jefe del Departamento de Enfermedades Infecciosas e Higiene Hospitalaria del Hospital Cantonal de Aarau [1]. Los esfuerzos de prevención siguen siendo prioritarios, los grupos de riesgo deben someterse a las pruebas (recuadro) y todas las personas infectadas por el VIH deben recibir una terapia adecuada para evitar la progresión de la enfermedad, mejorar su calidad de vida y prevenir nuevas infecciones.
En lo que respecta a las opciones de tratamiento de la infección por el VIH, a mediados de la década de 1990 se produjo un gran avance con la llegada al mercado de los primeros principios activos del grupo de las TARGA (“Terapia antirretrovírica de gran actividad”), los denominados inhibidores de la proteasa. Desde entonces, se ha conseguido reducir la mortalidad en un 70% [1]. Sólo unos años antes, el sida seguía siendo la principal causa de muerte entre las personas de 25 a 44 años.
ART/HAART: mayor comodidad gracias a los productos combinados
La terapia antirretrovírica disponible hoy en día para la infección por VIH se lleva a cabo con una combinación de sustancias activas de diferentes clases y debe tomarse durante el resto de la vida del paciente (recuadro) [3]. El objetivo de la terapia contra el VIH es la supresión virológica completa, de forma que el virus del VIH ya no sea detectable en la sangre. Esto debería prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar así la esperanza y la calidad de vida. A un nivel de virus de <20 copias/ml de sangre, la transmisión se considera eliminada (“Indetectable = Intransmisible”). Esto va acompañado de una recuperación del sistema inmunitario (aumento de las células CD4).
A lo largo de los años, se han desarrollado agentes antirretrovirales con una mayor eficacia, tolerabilidad y propiedades farmacocinéticas más favorables. Hoy en día se dispone de sustancias con diferentes dianas en el ciclo de replicación viral (Fig. 1). La comodidad del tratamiento ha mejorado considerablemente con la introducción de los fármacos combinados. En 2012, Atripla® fue el primer producto combinado en recibir la autorización de comercialización en Suiza, seguido de Symtuza® y Juluca® en 2019 y Delstrigo® y Dovato® [1,4] en 2020.
Un tratamiento a tiempo evita la progresión de la enfermedad
En el pasado, no estaba claro cuándo se debía tratar a los pacientes con terapia antirretrovírica (TAR). Hoy en día, la norma es que todo paciente seropositivo, independientemente de su estado inmunitario, reciba una terapia de este tipo, subraya el Dr. Conen y señala que las infecciones oportunistas no sólo son de esperar con recuentos elevados de CD4, sino también si la terapia se retrasa durante mucho tiempo y los valores de corte del número de células CD4 se fijan demasiado bajos [1]. Por otro lado, la toxicidad es menor con una fase libre de terapia más larga. Dado que las terapias contra el VIH disponibles hoy en día se toleran bien, ya no hay motivo para retrasar el tratamiento debido a una posible toxicidad, afirmó.
En concreto, desde 2013, el valor de corte para iniciar la terapia según la OMS es un recuento de células CD4 de <500/µl, independientemente del estadio clínico [5]. Esto se basa en datos de estudios de cohortes, que han demostrado que los beneficios de iniciar la terapia en este momento superan los riesgos potenciales al ralentizar la progresión de la enfermedad y el riesgo asociado de mortalidad. Además, se ha demostrado que el inicio precoz de la terapia antirretrovírica reduce el riesgo de transmisión sexual a una pareja sexual seronegativa [5]. Se aconseja a los pacientes con ciertas comorbilidades como la tuberculosis, la hepatitis B (VHB) y el embarazo que inicien la terapia antirretrovírica independientemente de la presentación clínica o del recuento de células CD4.
La profilaxis previa a la exposición también ofrece una protección eficaz
Tomar la medicación contra el VIH de forma profiláctica también es un método eficaz. El hecho de que la profilaxis preexposición (PPrE) sea muy eficaz cuando se toma de forma fiable se considera probado . Para la PPrE del VIH en personas con pruebas negativas y un riesgo significativo de contraer el VIH, puede utilizarse tenofovir diproxil (TDF) o emtricitabina (FTC) como píldora combinada [1,6]. Se recomienda la profilaxis previa a la exposición (PrEP del VIH) para las personas en situación de riesgo, y la profilaxis posterior a la exposición (PEP del VIH) puede administrarse en las 48 horas siguientes a las situaciones de riesgo.
La frecuencia de nuevos casos de VIH diagnosticados entre hombres homosexuales ha disminuido notablemente desde la introducción de la PPrE. La eficacia de la PrEP diaria se estima en un 99% cuando se toma correctamente [1,7,8]. Según Chow et al. En los estudios realizados, el número de tratamientos necesarios para prevenir una infección por VIH oscila entre 12 y 60 [9].
La PPrE sólo protege contra el VIH, pero no contra otras ITS. Se recomienda el uso de preservativos al mismo tiempo, pero esto no se corresponde con la realidad, dijo el ponente. Es aconsejable someterse regularmente a pruebas de detección de ITS (gonococos, clamidia, sífilis, hepatitis C). Entre los efectos secundarios de la PPrE relacionados con los fármacos se encuentran la tubulopatía proximal, la osteoporosis, los síntomas gastrointestinales y los dolores de cabeza. Si se toma la PrEP con una infección por VIH existente, puede producirse resistencia al TDF/FTC.
Gestionar las comorbilidades y las interacciones farmacológicas
Las personas infectadas por el VIH tienen una mayor prevalencia de linfoma, carcinoma anal, carcinoma hepático, enfermedades cardiovasculares, insuficiencia renal crónica, osteopenia y osteoporosis [1]. “Controlamos los factores de riesgo cardiovascular, optimizamos los suplementos de calcio y vitamina D para prevenir la osteoporosis, intentamos controlar las complicaciones metabólicas mediante complementos terapéuticos y medicamentos secundarios”, explica el Dr. Conan [1]. Bastantes pacientes con VIH tienen complicaciones hepáticas debidas al consumo de múltiples sustancias, incluido el alcohol, o a una hepatitis B o C previa.
Deben tenerse en cuenta las interacciones farmacocinéticas de los fármacos antirretrovirales, ya que la metabolización tiene lugar a través del sistema del citocromo (CYP) del hígado. Esto implica un potencial de interacción con fármacos psicotrópicos, estatinas, anticoagulantes, anticonceptivos hormonales, antibióticos, medicamentos a base de plantas, entre otros. Dado que las sustancias antirretrovirales se absorben con la ayuda del ácido gástrico, no deben recetarse IBP cuando se tome rilpivirina (Eviplera®, Odefsey®) o atazanavir (Reyataz®). Para comprobar posibles interacciones entre medicamentos, puede consultar la siguiente base de datos: www.hiv-druginteractions.org
Literatura:
- Conen A: El VIH en la actualidad. PD Dra. med. Anna Conen, MSc. Actualización en Medicina Interna de la FOMF (Livestream), 03.12.2020.
- BOLSA: www.bag.admin.ch
- Stellbrink H-J: Terapia antirretrovírica de la infección por VIH-1. The Internist 2012; 53: 1157-1168.
- Compendio suizo de medicamentos, https://compendium.ch
- OMS. Directrices consolidadas sobre el uso de medicamentos antirretrovirales para tratar y prevenir la infección por el VIH. Recomendaciones o un enfoque de salud pública. 2013.
- Swissprepared.ch, www.swissprepared.ch
- Molina J-M, et al: Profilaxis preexposición a demanda en hombres con alto riesgo de infección por VIH-1. N Engl J Med 2015; 373: 2237-2246. DOI: 10.1056/NEJMoa1506273
- Mc Cormack S, et al: Profilaxis preexposición para prevenir la adquisición de la infección por VIH-1 (PROUD): resultados de eficacia de la fase piloto de un ensayo pragmático aleatorizado abierto. The Lancet 2016; 387; 10013: 53-60.
- Chow EPF, et al: Descenso de los nuevos diagnósticos de VIH entre HSH en Melbourne. The Lancet 2018; 5(9): E479-E481.
- Tarr P, et al: Infección por VIH. Foro Med Suiza 2015;15(2021): 479-485
- Behrens G: El futuro de la medicina del VIH: un debate crítico. Dtsch Arztebl 2015; 112(23); DOI: 10.3238/PersInfek.2015.06.05.04
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(1): 24-25 (publicado el 25.1.21, antes de impresión).
