Con el desarrollo de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencionales, biológicos y dirigidos, el pronóstico de la artritis reumatoide ha mejorado significativamente desde la década de 1990. Sin embargo, muchos pacientes siguen sin responder a los tratamientos disponibles [1,2]. La Prof. Dra. med. Andrea Rubbert-Roth explica en una entrevista qué oportunidades ofrecen las nuevas opciones terapéuticas y en qué se centran los pacientes.
Prof. Dr. med. Andrea Rubbert-Roth
Hospital Cantonal de St.
1. ¿en qué aspectos de la gestión terapéutica se centran hoy los pacientes con artritis reumatoide (AR)?
En la AR, hemos hecho progresos significativos en la terapia durante los últimos 20 años. Por un lado, esto se aplica a la elección de los fármacos disponibles, especialmente cuando un paciente no responde suficientemente a un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad convencional (csDMARD; normalmente metotrexato (MTX). Por otro lado, ahora podemos diagnosticar antes la enfermedad y asegurarnos de que transcurra el menor tiempo posible entre el inicio de los síntomas y la presentación al reumatólogo.
Además, la atención se centra en la aplicación del principio de “tratar para apuntar”. Esto significa que, junto con el paciente, acordamos un objetivo de tratamiento, como lograr la remisión, y controlamos regularmente la enfermedad y la terapia para alcanzar dicho objetivo. En general, el tratamiento de la AR ha cambiado significativamente en los últimos años, incluso más allá de la selección de fármacos disponibles, y se ha vuelto mucho más sistemático.
2) ¿Hasta qué punto es realista el objetivo terapéutico de la “remisión” para los pacientes con AR en Suiza?
En primer lugar, es importante definir exactamente qué se entiende por remisión. Con una definición según la DAS28 (puntuación de actividad de la enfermedad 28), es muy posible que las articulaciones individuales sigan estando inflamadas, aunque formalmente se cumpla el criterio de remisión <2,6 de la DAS28. Los pacientes, por su parte, tienden a entender la remisión como lo que también definimos como remisión booleana: un estado como si no se tuviera AR con, a lo sumo, una articulación afectada. Esto, por supuesto, eleva el listón considerablemente.
En Suiza, nos encontramos en la posición privilegiada de poder ofrecer a los pacientes un acceso rápido a los productos biológicos o a los inhibidores de la Janus quinasa (JAK) si no reciben un tratamiento adecuado sólo con MTX/csDMARD. Según los datos del registro suizo de Gestión de la Calidad Clínica (SCQM), está claro que la proporción de pacientes con remisión DAS28 ha aumentado significativamente en los últimos años. Sin embargo, un paciente al que se le diagnostica AR hoy en día desea aliviarse por completo de sus síntomas.
3. ¿qué experiencia ha tenido tratando a sus pacientes con upadacitinib?
La aprobación por parte de Swissmedic del upadacitinib a principios de 2020 y la posterior aprobación por parte de las cajas de enfermedad en abril de 2020 han hecho posible el uso de este tratamiento en la AR sin mayores obstáculos [3-5].
Al haber dirigido el programa de fase III en ensayos clínicos en Alemania, tengo muchos años de experiencia con el upadacitinib. Recuerdo muy bien a una paciente con AR muy activa que se inscribió en un ensayo clínico y por la que me habría preocupado bastante si hubiera sido asignada al brazo placebo. Una semana después del inicio del tratamiento, estaba radiante. Así que pudimos observar una buena respuesta al cabo de poco tiempo, aunque por supuesto no sabíamos formalmente si el paciente había recibido upadacitinib. Este momento ha quedado muy grabado en mi memoria.
4. ¿hasta qué punto están satisfechos usted y sus pacientes con el tratamiento con upadacitinib en términos de eficacia, tolerabilidad y gestión de la terapia?
Mientras tanto, hemos utilizado el upadacitinib tanto en ensayos clínicos como en condiciones reales. Estoy muy satisfecha con el medicamento. Por supuesto, algunas preguntas siguen sin respuesta, como si un paciente que no ha respondido al baricitinib puede beneficiarse del cambio a upadacitinib. Aquí aún nos faltan datos y experiencia.
En general, considero que el upadacitinib es un tratamiento muy agradable para los pacientes, que ha demostrado una buena eficacia, especialmente en los ensayos cara a cara.
La mayoría de los pacientes prefieren tomarlo por vía oral una vez al día. Esto hace que la terapia con upadacitinib sea muy fácil. A menudo son argumentos sencillos los que importan a los pacientes, por ejemplo la eliminación de las cadenas de frío conocidas de los productos biológicos. A menudo suponen un gran problema para los pacientes especialmente móviles y dispuestos a viajar. Para estos pacientes, es muy agradable disponer de una opción terapéutica oral que además sea muy eficaz y bien tolerada.
5. ¿qué importancia tiene una respuesta rápida a la terapia?
Una respuesta rápida siempre es importante. Hoy en día, si un paciente padece una enfermedad activa, una perspectiva de mejora en medio año no es aceptable. El paciente quiere mejorar rápidamente, en pocas semanas. Además, muchos pacientes son muy escépticos respecto a los corticosteroides o tienen ciertas contraindicaciones. Una respuesta rápida me permite ver rápidamente si un tratamiento está funcionando y me permite evitar el puente con corticosteroides en ciertos casos.
6 El upadacitinib muestra muy buenos datos de eficacia tanto en combinación con MTX como en monoterapia [6, 7]. ¿Cómo ve el futuro de la terapia de la AR en este sentido?
A menudo resulta difícil para los pacientes comprender por qué deben seguir utilizando un fármaco que ha fracasado según todos los criterios clínicos. Muchos pacientes no quieren tomar un fármaco como el MTX si su eficacia no les convence del todo y puede provocar efectos secundarios como sensación de cansancio, náuseas latentes o dolores de cabeza.
Por otro lado, si los pacientes toleran bien el MTX, suele ser más fácil convencerles de que los resultados de cualquier tratamiento de la AR son siempre ligeramente mejores cuando se combina con MTX. Con los biológicos, esto se manifiesta a menudo en una menor incidencia de anticuerpos antifármaco. Por lo tanto, si el MTX se tolera bien, aconsejo a los pacientes que continúen el tratamiento con MTX cuando inicien una nueva terapia, por ejemplo con upadacitinib. Cuando se alcanza la remisión, puede considerarse la interrupción del MTX. Al final, los pacientes suelen tomar ellos mismos esas decisiones. Esto está perfectamente bien, siempre y cuando los pacientes estén bien.
En general, tanto la terapia combinada de upadacitinib y MTX como la monoterapia con upadacitinib están justificadas. En este contexto, sería deseable un estudio de comparación directa entre la monoterapia con MTX, la monoterapia con upadacitinib y la terapia combinada de upadacitinib y MTX. Sin embargo, los datos existentes ya muestran de forma muy impresionante que el upadacitinib tendrá sin duda un gran valor en monoterapia.
7. ¿cómo evalúa la carga que supone la polifarmacia para los pacientes?
La polifarmacia significa que los pacientes necesitan muchos comprimidos diferentes con distintos modos de ingesta. Esto hace que la terapia sea rápidamente confusa y complicada, lo que a su vez puede perjudicar el éxito de la misma. Por lo tanto, en términos de facilidad de uso y adherencia por parte del paciente, cuanto más sencilla sea la terapia, mejor.
8. ¿se recogen datos del mundo real que puedan completar el cuadro? ¿Cómo les ayuda esto a usted y a sus pacientes?
Considero que los datos del mundo real son muy importantes. Esto se debe a que hoy en día no todos los pacientes que se incluyen en estudios de fase III parcialmente complicados corresponden necesariamente a pacientes de la vida cotidiana. Los participantes en el estudio suelen padecer una AR grave, pero por lo demás están sanos. Los pacientes del mundo real suelen tener antecedentes de enfermedades o tumores concomitantes. Esto da lugar a una situación fundamentalmente diferente.
En los estudios de aprobación, un medicamento demuestra su eficacia y seguridad. Pero para captar cómo se comporta el fármaco en la vida cotidiana, necesitamos datos del mundo real. Pueden obtenerse de registros, como el registro SCQM, pero también de estudios de fase IV en los que se investigan de forma no intervencionista determinadas cuestiones que no se respondieron en los estudios de fase III.
El estudio observacional prospectivo mundial en curso UPHOLD, en el que también participan cinco centros suizos, tiene como objetivo evaluar los patrones de tratamiento, la consecución de los objetivos terapéuticos y el mantenimiento de la respuesta durante un periodo de hasta 24 meses en aproximadamente 1.660 pacientes a los que se ha prescrito upadacitinib [8].
9. ¿cómo valora la importancia de los canales de comunicación digitales para el intercambio de información médica, especialmente en relación con las enfermedades reumatológicas inflamatorias?
En lo que respecta a la comunicación con el paciente, los canales de información digital serán cada vez más importantes, especialmente para los pacientes más jóvenes y de mediana edad. No obstante, el material informativo analógico y la conversación con el médico o el personal de enfermería siguen siendo importantes. En general, esto se traduce en muchas formas diferentes de informar a los pacientes sobre su enfermedad y las terapias, y cuanto mejor informado esté el paciente, mayor será el éxito terapéutico.
En cuanto al intercambio de información entre médicos de distintas disciplinas, considero útiles las plataformas en línea, donde se puede acceder rápidamente a información relevante, por ejemplo sobre el potencial de interacción o los efectos secundarios de los fármacos, pero también sobre su posible uso coincidente en distintas enfermedades inflamatorias.
En cualquier caso, es importante que los soportes digitales de información se presenten de forma atractiva y permitan a los usuarios encontrar rápidamente una respuesta a su pregunta.
Literatura
Breve información técnica RINVOQ®
Este texto ha sido elaborado con el apoyo financiero de AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, 6330 Cham.
CH-RNQR-220013_02/2022
Contribución en línea desde el 09.03.2021
Puesto actualizado el 11.02.2022
