¿Cuándo, a quién y cómo tratar?

Si ni la profilaxis de la exposición ni la medicación orientada a los síntomas pueden proporcionar un alivio suficiente de los síntomas alérgicos, está indicada la inmunoterapia específica (SIT). Se distingue entre la TIE subcutánea y la sublingual. Al llevar a cabo el procedimiento, deben observarse las contraindicaciones y vigilar a los pacientes. La anafilaxia sistémica grave es muy rara y suele poder prevenirse; en cambio, se describen con frecuencia reacciones locales.

En Suiza, aproximadamente el 15-20% de la población padece alergia al polen, el 5-8% alergia a los ácaros del polvo doméstico y el 3-4% alergia al veneno de abejas/avispas (alergia al veneno de himenópteros). Si ni la profilaxis de la exposición ni la medicación orientada a los síntomas pueden lograr un alivio suficiente de los síntomas alérgicos, la inmunoterapia específica (SIT) está indicada como único tratamiento causal. La TIE puede lograr la tolerancia a los alérgenos, así como prevenir el desarrollo de nuevas sensibilizaciones y del asma bronquial. Existen preparados subcutáneos y sublinguales para realizar la TIE.

Mecanismo de acción de la TIE

En el caso de la inmunoterapia subcutánea específica (SCIT), a diferencia de la inmunoterapia sublingual (SLIT), el mecanismo de acción se ha dilucidado en gran medida. Bajo la influencia de la interleucina (IL)-10 y -12, se activan las células reguladoras T [1]. Esto disminuye la liberación de IL-5, -4 y -13 y aumenta la liberación de interferón-γ, Il-10 y factor de crecimiento transformante-β (TGF-β), lo que reduce la producción de IgE por los linfocitos B y el número de granulocitos eosinófilos. Se producen anticuerpos IgG alergeno-específicos, “bloqueantes”, que inhiben la presentación del antígeno, la proliferación de las células T y la degranulación de los mastocitos [2,3].

Extractos alergénicos

Para la SCIT se utilizan extractos nativos y químicamente modificados (alérgenos). Suelen estar unidos a adyuvantes como el hidróxido de aluminio. Los adyuvantes potencian el efecto inmunológico de los extractos de alérgenos. Los alérgenos no modificados y los extractos modificados químicamente también están disponibles para SLIT en forma de comprimidos o soluciones acuosas. Debido a sus diferentes composiciones y a su actividad alergénica muy variable, todos los extractos tienen el inconveniente de su limitada estandarizabilidad y el potencial desencadenante de efectos secundarios alérgicos.

Eficacia

Debido a los diferentes resultados de los estudios, cada extracto debe evaluarse por separado. Una revisión Cochrane publicada en 2007 demostró una reducción significativa del uso de medicación y de los síntomas al tratar la rinoconjuntivitis alérgica (RCA) con SCIT [4]. Esto también pudo confirmarse en pacientes con asma bronquial alérgica (ABA). Los pacientes con rinoconjuntivitis y asma se benefician de la SCIT a una edad temprana. Todavía no puede recomendarse la SCIT para la dermatitis atópica o las alergias alimentarias. La SCIT protege contra las reacciones anafilácticas graves causadas por venenos de himenópteros en más del 90% de los casos.

En cuanto a la eficacia de la SLIT con polen de gramíneas, varios estudios han demostrado una reducción de los síntomas y del uso de medicación en pacientes con ACR. Los estudios en niños con rinoconjuntivitis alérgica mostraron efectos comparables de la SLIT que en adultos. Es muy probable que la SCIT prevenga nuevas sensibilizaciones y el asma bronquial. La SLIT ofrece la ventaja sobre la SCIT de que el riesgo de reacciones sistémicas graves es menor [5].

Indicaciones y contraindicaciones

La TIE está indicada en pacientes con ACR estacional y perenne (polen, ácaros del polvo doméstico, posiblemente epitelios de animales) y ABA cuyos síntomas no pueden controlarse a pesar del tratamiento farmacológico con, por ejemplo, esteroides tópicos, así como antihistamínicos tópicos y sistémicos y medidas profilácticas de exposición, o que tienen contraindicaciones o aversiones a tomar los fármacos correspondientes [6,7]. La TIE también está indicada para el tratamiento de la alergia al veneno de himenópteros en pacientes con síntomas generales graves tras la picadura de himenópteros [1]. Si la SCIT no es una opción en pacientes sensibilizados al polen con ACR, está indicada la SLIT. La SLIT no es una alternativa a la SCIT para la alergia a los ácaros del polvo doméstico, los animales, el moho o el veneno de himenópteros. Por razones de cumplimiento, la SIT sólo debe utilizarse en niños a partir de los cinco años.

Entre las contraindicaciones de la TIS se incluyen el asma bronquial grave no controlada o persistente, las enfermedades autoinmunes o neoplásicas y la falta de cumplimiento (tasa de abandono con la TIS de hasta >90%). Otras contraindicaciones para la SLIT son la inflamación de la mucosa oral y faríngea, para la SCIT la ingesta de betabloqueantes. En principio, todas las contraindicaciones son relativas y deben discutirse en cada caso individual.

En el embarazo, la relación riesgo-beneficio de la TIE debe sopesarse muy cuidadosamente, especialmente en el caso de la alergia al veneno de himenópteros. Si se puede evitar y en ausencia de una indicación de amenaza vital, la TIE no debe iniciarse durante el embarazo. Si una paciente se queda embarazada mientras está en tratamiento con SIT y se ha alcanzado la dosis máxima de SIT, la terapia puede continuar. No aumente la dosis durante el embarazo.
Seguridad y riesgos

A pesar de sus efectos secundarios alérgicos potencialmente graves y poco frecuentes, la SCIT es actualmente el patrón oro en el tratamiento de pacientes con ACR y ABA. La detección precoz del desarrollo de la anafilaxia es importante. El médico que administre la TIE y su personal deben estar formados en el tratamiento de las reacciones anafilácticas. Todos los pacientes deben ser monitorizados durante al menos 30 minutos después de la TIE [8]. Afortunadamente, la anafilaxia sistémica grave es muy poco frecuente (<0,01%) y suele ser evitable si se toman las precauciones adecuadas.

Se describen con frecuencia reacciones locales como ardor y picor de la mucosa oral y faríngea con la SLIT y enrojecimiento e hinchazón en el lugar de la inyección con la SCIT. Si se produce una reacción local fuerte (>10 cm) en el lugar de la inyección, no debe aumentarse la dosis en la siguiente inyección. reducirse. Puede administrarse un antihistamínico antes de la siguiente inyección.

Las causas de los efectos adversos deben investigarse y evitarse en la medida de lo posible para la siguiente inyección. Entre los factores de riesgo de efectos adversos durante la TIE se incluyen el estrés físico o psicológico grave antes o después de la TIE, el consumo de alcohol, el asma bronquial inestable e incontrolada, las infecciones o la sobredosis del extracto alergénico [9]. Todos los pacientes tratados con TIE deben ir equipados con un botiquín de urgencia (2 comprimidos de un antihistamínico, 2 comprimidos de ^Spiricort® 50 mg, eventualmente ^EpiPen®).

Aplicación práctica de un SIT

Antes de la TIE, el paciente debe ser informado sobre la terapia y la discusión debe quedar documentada. En toda consulta en la que se practique la TIE, debe existir la posibilidad de un tratamiento agudo de una reacción anafiláctica (especialmente con adrenalina como agente de primera elección) y el personal debe recibir formación periódica al respecto. Se recomienda iniciar una TIE sólo tras una aclaración alergológica previa por parte de un especialista en alergología o un médico con experiencia en alergología. A continuación, el médico supervisor puede continuar el tratamiento. Si aparecen síntomas alérgicos por primera vez, debe esperarse a una segunda estación polínica antes de indicar la TIE.

Antes de iniciar una TIE, se comprueba la relevancia clínica de las sensibilizaciones encontradas. La sensibilización que no se correlaciona clínicamente con los síntomas no es una indicación para iniciar la TIE. Por el contrario, el requisito previo para iniciar la TIE es la prueba de sensibilización de tipo I mediada por IgE asociada a síntomas clínicos (demostrada en pruebas cutáneas y/o in vitro). En caso de duda sobre los síntomas clínicos, están indicadas las pruebas de provocación.

Con la SCIT, debe haber el menor número posible de alérgenos en el extracto, los alérgenos estacionales y los de todo el año nunca deben mezclarse. Antes de cada inyección, deben descartarse infecciones, síntomas alérgicos agudos o la ingesta de medicamentos contraindicados. La preparación y la dosis, así como la identidad del paciente, se comparan con el etiquetado del extracto alergénico para evitar confusiones. En pacientes con ABA, el flujo máximo se mide media hora antes y media hora después de la inyección [10].

El médico inyecta el SCIT estrictamente por vía subcutánea a una anchura aproximada de un palmo por encima del codo, en la parte posterior de la parte superior del brazo. Por último, se documentan la dosis, el lugar de inyección y cualquier reacción local/sistémica que se produzca. En la fase de aumento, los intervalos entre dos inyecciones son de 1-2 semanas. Una vez alcanzada la dosis máxima, los intervalos pueden ampliarse a 1-2 meses. Si el intervalo entre dos inyecciones es superior a dos meses, puede ser necesario consultar a un alergólogo. En la SCIT con aeroalérgenos estacionales, el aumento es preestacional; tras alcanzar la dosis máxima, la SCIT puede continuarse durante todo el año o de forma preestacional durante un total de tres a cinco años. En función de los síntomas alérgicos estacionales, la dosis debe reducirse durante la estación polínica correspondiente en el caso del SCIT cosaisonal [10].

Cuando se administran varios extractos de alérgenos en la misma sesión, se recomienda mantener un periodo de 15 minutos entre las inyecciones. En los centros, la TIE también puede realizarse en racimo o apresuradamente. Especialmente la SCIT en las alergias graves al veneno de himenópteros suele iniciarse en condiciones estacionarias mediante el método de ultrarrápido. Posteriormente, se administra la dosis de mantenimiento a intervalos de un mes. En pacientes con reacciones graves a la picadura, triptasa sérica elevada >11,4 µg/l  y/o mastocitosis, se recomienda la SCIT de por vida.

La SLIT con alérgenos de inhalación puede administrarse por vía sublingual en forma de gotas o comprimidos durante tres años. La primera dosis debe administrarse bajo observación médica durante 30 minutos, tras los cuales el paciente puede tomar la SLIT de forma independiente. La SLIT tiende a realizarse antes de la temporada por razones de cumplimiento. En caso de administración cosaisonal, puede ser necesaria una reducción temporal de la dosis, en función de los síntomas, de forma análoga a la SCIT. Si se interrumpe durante más de 7-14 días, debe reducirse la dosis o suspender y reiniciar la SLIT.

¿Qué nos depara el futuro?

Un tratamiento alergológico óptimo sería una SIT adaptada al patrón alergénico individual de cada paciente. En los últimos años hemos avanzado cada vez más hacia este objetivo. Cada vez hay más alérgenos recombinantes disponibles para el diagnóstico y la evaluación del éxito terapéutico de la TIE. Las mezclas de alérgenos que no pueden producirse con extractos naturales podrían permitir un uso más amplio de la TIE mediante el uso de alérgenos “recombinantes hipoalergénicos” producidos biotecnológicamente. Los inmunomoduladores y las modificaciones (químicas) de los alérgenos, por ejemplo con glutaraldehído, despigmentación, fragmentación y reordenación de genes, así como los adyuvantes innovadores como el lípido monofosforil A, son prometedores. Podría conseguirse una reducción de los efectos secundarios mediante anti-IgE (omalizumab) durante la TIE [2].

La inmunoterapia intralinfática, basada en vectores, ADN o ARN son sueños de futuro. Sin duda, aún queda mucho por investigar en este campo del tratamiento de las enfermedades alérgicas. Sin embargo, los nuevos e innovadores enfoques terapéuticos dan esperanzas de que las enfermedades alérgicas, cada año más frecuentes, puedan abordarse con métodos de tratamiento más sofisticados.

Conclusión para la práctica

• La TIE está indicada en pacientes con rinoconjuntivitis alérgica y asma bronquial alérgica si ni la profilaxis de la exposición ni la medicación orientada a los síntomas pueden aliviarlos. .
• La inmunoterapia subcutánea (SCIT) es el patrón oro en el tratamiento de pacientes con rinoconjuntivitis alérgica y asma alérgica o alergia al veneno de himenópteros.
• Si la SCIT no es posible, la inmunoterapia sublingual (SLIT) está indicada para la alergia al polen.
• Las contraindicaciones de la SCIT/SLIT incluyen el asma bronquial no controlada, las enfermedades autoinmunes o cancerosas, la toma de betabloqueantes y un cumplimiento insuficiente.
• Existe un mayor riesgo de anafilaxia por SCIT/SLIT en caso de infecciones, síntomas alérgicos agudos, mastocitosis, estrés circulatorio (esfuerzo físico), sauna, alcohol, medicamentos como los betabloqueantes, sobredosis o inyección incorrecta del extracto.
• Un requisito previo para la aplicación de la TIE es el control adecuado de la anafilaxia por parte del médico tratante.
• La SCIT/SLIT dura de 3 a 5 años, posiblemente toda la vida en caso de alergia al veneno de himenópteros.

Literatura:

1. Roche AM, Wise SK: Inmunoterapia subcutánea. Int Forum Allergy Rhinol 2014; 4: S51-S54.
2. Klimek L, Pfaar O: Inmunoterapia específica. Desarrollos actuales y tendencias futuras. Allergo J 2011; 20: 452-459.
3. Pfaar O, et al: Directrices para la inmunoterapia específica (con alérgenos) en las enfermedades alérgicas mediadas por IgE. Allergo J Int 2014; 23: 282-319.
4. Calderon MA, et al: Inmunoterapia con inyección de alérgenos para la rinitis alérgica estacional. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD001936.
5. Nelson HS: Inmunoterapia subcutánea frente a inmunoterapia sublingual: ¿cuál es más eficaz? J Allergy Clin Immunol Pract; 2: 144-149.
6. Una actualización sobre el tratamiento de la fiebre del heno en adultos. Drug Ther Bull 2013; 51: 30-33.
7. Brehler R, et al.: Inmunoterapia específica: indicaciones y modo de acción. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(9): 148-158.
8. Leatherman BD: La anafilaxia en la consulta de alergología. Foro internacional de alergia y rinología 2014; 4: S60-65.
9. Luengo O, Cardona V: Diagnóstico resuelto por componentes: ¿cuándo debe utilizarse? Alergia clínica y traslacional 2014; 4: 28.
10. Rank MA, Bernstein DI: Mejora de la seguridad de la inmunoterapia. J Allergy Clin Immunol Pract 2013; 2: 131-135.
     

PRÁCTICA GP 2015; 10(3): 26-30