Las alteraciones del ritmo sueño-vigilia pueden manifestarse de muchas maneras y afectar mucho a las actividades diurnas. Las causas pueden ser tan variadas como las manifestaciones. Para poder determinar el régimen de tratamiento individualmente adecuado, se requiere una anamnesis precisa y una evaluación exacta del problema. Entonces, medidas como la mejora de la higiene del ictus, las terapias conductuales y las intervenciones farmacológicas pueden tener un efecto integral.
No todos los trastornos del sueño son iguales. La clasificación internacional de los trastornos del sueño distingue entre más de 80 formas diferentes. El ritmo sueño-vigilia está sujeto a un proceso circadiano que está controlado tanto por acontecimientos externos como por un ritmo interno. Básicamente, puede distinguirse entre durmientes cortos y largos, y entre nocturnos y matutinos. Por término medio, la población suiza duerme entre 7 y 8 horas los días laborables y entre 8 y 9 horas los días de descanso. La mayoría de ellos se acuestan sobre las 11 de la noche y vuelven a levantarse sobre las 6.30 de la mañana. En los días no laborables, los horarios cambian a las 23:45 y a las 8:00. Para detectar una alteración del ritmo sueño-vigilia, la determinación del aumento de melatonina vespertino en la saliva puede ser informativa. Este procedimiento sigue siendo experimental y, por tanto, no es reembolsable, pero sin duda es informativo, afirmó la doctora Helen Slawik, de Basilea. Esto se debe a que la cantidad de melatonina nocturna es muy variable interindividualmente, pero bastante estable intraindividualmente. Entretanto, se ha establecido un valor umbral de 3 pg/ml.
Si el ritmo de sueño individual se desvía del ritmo deseado, puede aparecer el síndrome de la fase de sueño retrasada, el síndrome de la fase de sueño avanzada, el jet lag o el síndrome del trabajador por turnos, entre otros. Dado que este último puede convertirse a menudo en insomnio, debe tratarse principalmente con cronoterapia. Se puede considerar el uso de hipnóticos, así como de modafinilo, que, sin embargo, correspondería a un uso fuera de etiqueta, según el experto. Además, debe evitarse la doble carga y debe preferirse un sistema de cambio giratorio hacia delante. Si aparecen enfermedades secundarias – lo que ocurre después de unos 10 años de trabajo por turnos y puede manifestarse en síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares – el trabajo por turnos debe interrumpirse inmediatamente.
Trate eficazmente el insomnio
Se dice que hay insomnio cuando se produce una alteración para conciliar el sueño o permanecer dormido, un despertar precoz y un sueño intranquilo con alteraciones diurnas al menos tres veces por semana durante al menos cuatro semanas. El tratamiento conductual debe iniciarse como terapia de primera línea. Además de la educación sobre el sueño y las “10 reglas de oro” de la higiene del sueño (tab. 1) , esto incluye también el control de los estímulos, la restricción del sueño, los procedimientos de relajación y las técnicas cognitivas. La ventaja reside en el fomento de la autoeficacia. La desventaja es la poca disponibilidad y dependencia de la relación con el terapeuta y la motivación para el cambio. En consecuencia, la realidad también es algo diferente: por regla general, los pacientes con insomnio son tratados con intervenciones farmacológicas.
La farmacoterapia de un vistazo
Según la directriz S3 Sueño no reparador, el tratamiento farmacológico está indicado cuando la terapia cognitivo-conductual no es suficientemente eficaz o no es factible. Los agonistas de los receptores de las benzodiacepinas (zopiclona, zolpidem) están disponibles para un uso a corto plazo de tres a cuatro semanas. El tratamiento con antidepresivos sedantes (mirtazapina, trazodona, trimipramina, doxepina) también es eficaz a corto plazo. Todos ellos no se recomiendan actualmente para el tratamiento a largo plazo debido a la escasez de datos. Existen fitoterapéuticos de venta libre (valeriana, melisa, lúpulo, pasiflora), pero carecen de evidencia. “La melatonina no suele recomendarse por su efecto insuficiente”, dijo Slawik. Sin embargo, incluso los medicamentos sin efectos probados pueden ser eficaces en ensayos individuales de curación, ya que el efecto placebo es elevado en los pacientes con insomnio.
En Suiza, hay varios medicamentos aprobados para los trastornos del sueño:
- La agomelatina puede ayudar a ritmar el sueño y es especialmente útil en la depresión comórbida. Puede administrarse con relativa seguridad. Sin embargo, los valores hepáticos deben comprobarse en el curso del tratamiento
- La melatonina retardada está aprobada para el tratamiento del insomnio en >personas de 55 años durante tres semanas. En casos médicamente justificados, también puede administrarse durante tres meses
- Los antihistamínicos están disponibles sin receta y parecen tener poco efecto.
- El colmetiazol está aprobado para los trastornos del sueño relacionados con la edad. Sin embargo, existe un riesgo de dependencia y de desarrollo de tolerancia, por lo que no es adecuado para una terapia a largo plazo.
- El opipramol puede prescribirse para los trastornos del sueño asociados al nerviosismo
- Las benzodiacepinas deben prescribirse con cuidado y a la dosis más baja posible. La dosis debe reducirse lo antes posible y la duración de la terapia debe determinarse antes del inicio del tratamiento
El tratamiento del insomnio requiere un historial médico exhaustivo. Porque dada la naturaleza problemática del tratamiento, parece importante abordar también las comorbilidades existentes. Sin embargo, el no tratamiento también tiene efectos secundarios, por lo que esta consideración tampoco es una vía viable. El paciente debe ser remitido a un laboratorio del sueño si no responde a la psicoterapia o a la medicación, si presenta apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas o narcolepsia, o para objetivar la calidad del sueño.
Congreso: Foro de Educación Médica Continua
Para saber más:
- www.researchgate.net/publication/278681401_Internationale_Klassifikation_der_Schlafstorungen_Ubersicht_uber_die_Anderungen_in_der_ICSD-3
- Academia Americana de Medicina del Sueño. Clasificación internacional de los trastornos del sueño, 3ª ed Darien, IL: Academia Americana de Medicina del Sueño; 2014
- www.mediclin.de/medizin-gesundheit/ratgeber-gesundheit/artikel/psyche-koerper/schlafstoerungen/schlafhygiene-10-regeln/
InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2021; 19(2): 28-29 (publicado el 29.3.21, antes de impresión).
