Las intervenciones de sustitución cardiaca son procedimientos terapéuticos cada vez más importantes y altamente eficaces para los pacientes afectados. Equivocadamente, siguen considerándose la “última ratio” a pesar de los progresos realizados en los últimos años. Sería crucial que la derivación a una terapia posterior tuviera lugar en el momento adecuado. Después, un equipo de tratamiento profesional y experimentado es un requisito previo para obtener buenos resultados a largo plazo. Lo ideal es que dicho equipo esté compuesto por un cardiólogo especialista en insuficiencia cardiaca, el cirujano cardiaco, el coordinador del DAV y el perfusionista, la enfermera especializada en CHF/HTx/VAD y un psicocardiólogo.
La insuficiencia cardiaca (ICC) es principalmente una enfermedad de la población de edad avanzada, donde alcanza una prevalencia de hasta el 10%. En todos los grupos de edad, la prevalencia media es del 1-2% [1]. A pesar del alcance epidémico y del deterioro progresivo de la calidad de vida, así como del mal pronóstico en términos de supervivencia, la importancia de la insuficiencia cardiaca se subestima masivamente en comparación con las enfermedades malignas [2,3]. Normalmente, cuando se presenta una neoplasia maligna, los pacientes son remitidos rápidamente al especialista médico, el oncólogo. No parece ocurrir lo mismo con la insuficiencia cardiaca. Los datos europeos y suizos muestran que los pacientes con insuficiencia cardiaca evidente no suelen ser tratados de forma basada en la evidencia y con la dosis objetivo adecuada de los medicamentos indicados [4,5]. Las directrices inglesas del NICE sobre insuficiencia cardiaca crónica, elaboradas en gran parte por médicos generalistas, piden la participación temprana de un cardiólogo especialista en insuficiencia cardiaca en el tratamiento del paciente una vez diagnosticada la insuficiencia cardiaca [6,7]. Tras una evaluación especializada y el acuerdo con el médico remitente, el paciente seguirá siendo atendido por el médico general, pero también será visto a intervalos por el cardiólogo especializado en insuficiencia cardiaca. Además de una medicación optimizada, esto también permite la finalización necesaria a través del asesoramiento sobre la insuficiencia cardiaca, así como una evaluación a tiempo de si deben tomarse otras medidas, como un procedimiento de sustitución cardiaca.
¿Cuándo y en quién está indicado un procedimiento de sustitución cardíaca?
Desgraciadamente, a pesar de los avances médico-técnicos de la última década, hoy en día se asume erróneamente que un procedimiento de sustitución cardiaca es una “ultima ratio”. “¿Quién necesita algo tan raro como un trasplante de corazón (HTx) o incluso un corazón artificial? Desde luego, no la población anciana”. Esto o algo parecido suena a la corriente de pensamiento habitual y, en cierto sentido, comprensible de muchos colegas médicos. Curiosamente, existe una receptividad significativamente mayor a otras opciones terapéuticas como los DAI, los TRC, el MitraClip® y los TAVI, aunque la eficacia terapéutica asociada así como los costes actuales no difieren de forma relevante.
Un problema importante es que muchos colegas no están plenamente informados sobre las ventajas y desventajas asociadas a la terapia avanzada de la insuficiencia cardiaca. La tabla 1 resume las características de los distintos procedimientos de sustitución cardiaca.
La derivación a tiempo para una terapia posterior es crucial. Pacientes con síndrome cardiorrenal incipiente (TFG ≤60), hipertensión arterial pulmonar incipiente resp. La aparición de debilidad general debe asignarse como muy tarde en este momento. La aparición de caquexia cardiaca o disfunción consecutiva del ventrículo derecho es un signo claro de que la enfermedad ya ha progresado y puede ser más tratable en una fase más temprana.
La implantación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) relativamente sencillo y de bajo riesgo con datos de buenos resultados demostrados ya no está disponible en este momento. Para garantizar una terapia óptima de los pacientes con insuficiencia cardiaca, merece la pena utilizar la denominada clasificación INTERMACS de la gravedad clínica de la insuficiencia cardiaca (Fig. 1): En el grado 5 de INTERMACS (el denominado “confinado en casa”), debe buscarse claramente la valoración de un especialista en insuficiencia cardiaca [8]. Los grados 3-4 de INTERMACS son condiciones clínicas en las que debe evaluarse la indicación de un procedimiento de sustitución cardiaca.
La evaluación del paciente en esta fase de la enfermedad incluye, por un lado, la valoración de la morbilidad (calidad de vida) y, por otro, la estimación de la mortalidad (riesgo).
Los parámetros de morbilidad son la frecuencia de hospitalización y la capacidad de ejercicio, medida con la prueba de carrera de 6 minutos o, mejor, mediante espiroergometría (determinación del VO2máx) [9]. La VO
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El valor máximo permite entonces determinar también la llamada “puntuación de supervivencia a la insuficiencia cardiaca” (HFSS, según Aaronson-Mancini) [10]. El HFSS puede calcularse de la forma más sencilla utilizando la aplicación “Mediquations”. Sin embargo, en lo que respecta al HFSS, cabe señalar que el riesgo calculado se estima sin el DCI, que casi siempre es necesario. Tampoco se tiene en cuenta la importancia probada y de buen pronóstico del valor de BNP.
Para los pacientes sin un valor máximo de VO2, puede utilizarse el valor denominado “Modelo de insuficiencia cardiaca de Seattle” para la evaluación del riesgo(www.seattleheartfailuremodel.org).
Bombas de asistencia cardiaca
Hoy en día, las bombas de asistencia cardiaca forman parte de la vida clínica cotidiana y ya no son sólo ficción. En este sentido, nos encontramos en un periodo similar a la fase de introducción de los marcapasos o los DAI. Las bombas de asistencia cardiaca son cada vez más fiables y pequeñas. Sus ventajas e inconvenientes se resumen en la tabla 1.
Las principales complicaciones en el uso a largo plazo de las bombas de asistencia cardiaca totalmente implantables residen en el riesgo de infección en el punto de salida de la llamada “línea de impulsión”, el cable que asegura el requerimiento transcutáneo de energía de las bombas, así como en los problemas tromboembólicos o hemorrágicos que pueden producirse. Aunque todavía no es óptimo en el entorno actual, es sólo cuestión de tiempo que los engorrosos cables den paso a una fuente de alimentación transcutánea para los sistemas de soporte mecánico. El riesgo de tromboembolismo también podrá reducirse en un futuro próximo con la introducción de nuevos materiales biotejidos. Las bombas de asistencia cardiaca son cada vez más pequeñas, como muestra la figura 2a-c .
Trasplante de corazón
Los trasplantes de corazón se llevan realizando con éxito desde hace 45 años. Gracias a los inmunosupresores modernos, los efectos secundarios de los fármacos altamente eficaces se toleran bien, sobre todo cuando se utilizan en combinación y, por tanto, en dosis bajas. El rendimiento de los pacientes con un corazón trasplantado sigue siendo mejor en comparación con las bombas de asistencia cardiaca mecánica. Sin embargo, con la opción terapéutica del trasplante de corazón, hay que mencionar como principal problema la limitada disponibilidad de corazones de donantes. Esto conlleva largos tiempos de espera para conseguir un órgano donado, por lo que a menudo hay que implantar una bomba de asistencia cardiaca como puente (“puente al trasplante”) hasta un posible trasplante de corazón. En ocasiones, los pacientes se acostumbran tanto a la bomba de asistencia cardiaca durante este periodo de espera y alcanzan una calidad de vida entre satisfactoria y alta que, en casos individuales, incluso se deciden en contra de un trasplante de corazón posterior.
Literatura:
- Mohacsi P, et al: Prevalencia, aumento y costes de la insuficiencia cardiaca Heart and Metabolism 2001; 14: 9-16.
- Stewart S, et al: ¿Más maligno que el cáncer? Europ J Heart Fail 2001; 3: 315.
- Cowie MR, et al: Heart 2000; 83: 505-510.
- Harjola VP, et al: Características, resultados y predictores de mortalidad a los 3 meses y 1 año en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda. Eur J Heart Fail 2010; 12: 239-248.
- Luthi JF, et al: Swiss Med Wkly 2006; 136: 268-273.
- www.nice.org.uk/nicemedia/live/13099/50526/50526.pdf.
- www.nice.org.uk/nicemedia/live/13099/50517/50517.pdf.
- Stevenson LW, et al: Perfiles INTERMACS de la insuficiencia cardiaca avanzada: el panorama actual. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 535-541.
- Lucas C, et al: La marcha de 6 minutos y el consumo máximo de oxígeno en la insuficiencia cardiaca avanzada: capacidad aeróbica y supervivencia. Am Heart J 1999; 138: 618-624.
- Aaronson KD, et al: Desarrollo y validación prospectiva de un índice clínico para predecir la supervivencia en pacientes ambulatorios remitidos para evaluación de trasplante cardiaco. Circulation 1997; 95: 2660-2667.
CARDIOVASC 2014; 13(3): 8-10
