La historia de las endoprótesis está marcada por numerosos éxitos, pero también por contratiempos. Mientras tanto, se han superado muchos “problemas iniciales”. Existe una amplia gama de endoprótesis para diferentes situaciones.
La enfermedad coronaria (EC) es la triste vencedora en todo el mundo en cuanto a causas de muerte, según el doctor Stefan Blöchlinger, del Departamento de Cardiología del Hospital Cantonal de Winterthur. La primera angioplastia coronaria transluminal percutánea, o ACTP o ICP, se realizó en Zúrich el 16 de septiembre de 1977 en un paciente de 38 años con estenosis RIVA proximal aislada. Menos de dos años después, las experiencias con el nuevo procedimiento se publicaron en el New England Journal of Medicine [1]. Sin embargo, la angioplastia con balón tiene algunos problemas inherentes. Es posible que se produzca un denominado retroceso elástico de la arteria, una reestenosis y la formación de trombos. Para reducir la reestenosis, evite el colapso de la pared del vaso o del propio vaso. Para evitar en la medida de lo posible la disección con formación de trombos y mantener así el vaso abierto, unos años más tarde se desarrollaron por fin los stents coronarios. A través de un catéter, los “andamios” penetran en el vaso ocluido, lo que debería sujetar los depósitos a la pared arterial, dilatar permanentemente la arteria y mejorar el flujo sanguíneo [2]. Sin embargo, con los llamados stents metálicos sin recubrimiento (BMS), la reestenosis no había desaparecido en absoluto, lo que está relacionado, entre otras cosas, con la hiperplasia intimal, en la que se produce la proliferación y migración de células musculares lisas en la zona de los stents. La trombosis también seguía siendo una amenaza debido a la trombogenicidad del metal y al daño al endotelio.
¿Qué ocurrió después?
Los llamados stents liberadores de fármacos (DES) deberían proporcionar un remedio. Mediante la administración local controlada de agentes antiproliferativos, éstos podrían mejorar realmente el resultado de la implantación del stent y reducir significativamente la tasa de reintervención. Sin embargo, un problema persistía o, más exactamente, se había agravado con las primeras generaciones de stents liberadores de fármacos: la aparición de una trombosis muy tardía del stent, es decir, más de un año después de su implantación [3,4]. Con una incidencia de aproximadamente el 0,5% anual, los modelos más antiguos eran incluso inferiores al SBA en este aspecto. No fue hasta la introducción de la siguiente generación de DES que este problema fue finalmente dominado y la tasa de incidencia se redujo al 0,1% anual. Además, la nueva generación de DES sólo se recubre con agentes terminados en -limus (everolimus, zotarolimus y sirolimus). Un metaanálisis había demostrado: Un recubrimiento con sirolimus es de nuevo claramente superior al recubrimiento con paclitaxel en lo que respecta a la tasa de reestenosis [5].
Stents biorreabsorbibles: ¿el siguiente paso?
El desarrollo más reciente son los DES biorreabsorbibles o DES con un alto grado de “andamios”. El representante más conocido se llama ABSORB. Sin embargo, las endoprótesis metálicas modernas son tan avanzadas técnicamente que en realidad son difíciles de superar en términos de eficacia y seguridad. Su retención en el organismo no plantea actualmente un problema clínico candente. Por tanto, los stents biorreabsorbibles se desarrollaron no tanto para superar las graves desventajas de los stents anteriores de nueva generación, sino más bien a partir de la idea de que el estado nativo del vaso es superior o preferible a una “jaula metálica” de por vida. Sin embargo, los estudios ABSORB fueron decepcionantes e incluso mostraron un deterioro de la seguridad: entre otras cosas, el riesgo (muy tardío) de trombosis aumentó significativamente en comparación con los DES no reabsorbibles [6], lo que probablemente se debió principalmente a discontinuidades en el armazón, seguidas de malaposición y neoaterosclerosis [7].
Por lo tanto, los stents biorreabsorbibles no deben preferirse a los SLF metálicos de última generación en la práctica clínica actual. Los pacientes que ya han recibido stents biorreabsorbibles deben, si se tolera bien, continuar con la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) durante la duración prevista de la reabsorción (es decir, al menos 36 meses para ABSORB) o -si se ha interrumpido previamente- reiniciarla, dependiendo del caso individual y del riesgo de trombosis-sangrado [8].
Directrices
¿Qué dicen las directrices sobre los distintos tipos de endoprótesis? Por lo que respecta a los SMS, las actuales directrices europeas sobre revascularización miocárdica de 2014 son relativamente claras: en realidad, los SMS ya no tendrían cabida en este campo, es decir, no habría ninguna indicación para ellos, independientemente del tipo de lesión o del paciente; esto se debe principalmente a su “talón de Aquiles”, las reestenosis. No hay pruebas claras de que existan diferencias entre los BMS y los DES en cuanto al riesgo de trombosis del stent en caso de interrupción imprevista del DAPT [9]. En la tabla 1 figuran otras recomendaciones específicas. En general, se recomiendan los DES de última generación.
El Dr. Blöchlinger también ve sólo unos pocos casos especiales en los que el BMS puede seguir siendo una opción (por ejemplo, diámetros de vasos muy grandes, ya que actualmente no se dispone de DES de este tamaño). Los llamados stents cubiertos también pertenecen a los BMS. Estos stents están revestidos de material de injerto, se utilizan principalmente para problemas como las roturas de vasos durante las intervenciones coronarias. Por el momento, existen cinco endoprótesis diferentes de este tipo en Europa.
Fuente: 16º Curso de Zurich de Repaso en Cardiología Clínica, 12-14 de abril de 2018, Zurich Oerlikon
Literatura:
- Grüntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE: Dilatación no operatoria de la estenosis de la arteria coronaria: angioplastia coronaria transluminal percutánea. N Engl J Med 1979 Jul 12; 301(2): 61-68.
- Carrié D, et al: Seguimiento clínico y angiográfico a los diez años del wallstent coronario. Am J Cardiol 2000 Jan 1; 85(1): 95-98, A8.
- Stefanini GG, et al: Resultados clínicos a largo plazo de los stents liberadores de biolimus de polímero biodegradable frente a los stents liberadores de sirolimus de polímero duradero en pacientes con enfermedad arterial coronaria (LEADERS): seguimiento a 4 años de un ensayo aleatorizado de no inferioridad. Lancet 2011 dic 3; 378(9807): 1940-1948.
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- Ali ZA, et al: Three-Year Outcomes With the Absorb Bioresorbable Scaffold: Individual-Patient Data Meta-Analysis From the ABSORB Randomized Trials. Circulation 2018 Ene 30; 137(5): 464-479.
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- Byrne RA, et al: Report of an ESC-EAPCI Task Force on the evaluation and use of bioresorbable scaffolds for percutaneous coronary intervention: executive summary. Eur Heart J 2017 Ago 28. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx488. [Epub ahead of print].
- Windecker S, et al.: 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014 oct 1; 35(37): 2541-2619.
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CARDIOVASC 2018; 17(3): 33-34
