Cuando el asma y la rinosinusitis van de la mano

Casi la mitad (45%) de todos los pacientes con asma -principalmente grave- también están afectados por una rinosinusitis crónica con pólipos nasales (RSCPN). Hasta un 60% tiene rinitis alérgica como enfermedad concomitante y hasta un 15% pertenece al grupo de los llamados “NERD “s que tienen que luchar con la sensibilidad a la aspirina. Para tratar eficazmente la concurrencia de estas afecciones, un otorrinolaringólogo le hizo recomendaciones.

Si lo miramos al revés, desde el punto de vista del otorrinolaringólogo, el 50% de los casos de PNRSC van acompañados también de asma, alrededor del 75% padecen paralelamente rinitis alérgica y uno de cada cinco tiene sensibilidad a la aspirina. El Prof. Dr. Martin Wagenmann, Jefe de la Unidad de Rinología, Alergología y Cirugía Endoscópica de la Base del Cráneo del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Düsseldorf (D), se remitió al estudio TCRS para comprender mejor las correlaciones, en el que se descubrió que los niños que aún no padecen asma, pero ya tienen rinitis alérgica, son los que mayor riesgo tienen de desarrollar también asma en el transcurso de los años siguientes [1]. Este efecto aumenta a medida que los pacientes envejecen.

Si ambas enfermedades ya están presentes en el otro lado, también se influyen mutuamente. Por ejemplo, de 749 niños sometidos a pruebas que padecían asma en el centro de la ciudad y estaban muy expuestos a los alérgenos, el 93,5% desarrolló rinitis. En el 34,2% de estos pacientes se produjeron exacerbaciones estacionales además de su rinitis alérgica perenne. Llamativamente, los síntomas de rinitis persistieron a pesar del tratamiento con glucocorticosteroides intranasales (INCS) y antihistamínicos orales (OAH) en este estudio, y los pacientes que tenían asma difícil de controlar eran también los que presentaban los síntomas de rinitis más graves. También se observó una estrecha relación entre la evolución temporal de la rinitis y las exacerbaciones del asma. “Esto es, una vez más, una clara indicación de lo importante que es prestar atención tanto a las vías respiratorias superiores como a las inferiores en la terapia”, advirtió el profesor Wagenmann.

Pocas opciones terapéuticas

La rinosinusitis crónica (RSC) se da en Europa con una prevalencia de alrededor del 11%. El fenotipo con pólipos nasales representa el 2-4%. Pero incluso sin pólipos, la RSC conlleva una reducción considerable de la calidad de vida, como señaló el experto. Los síntomas principales más importantes de la RSC son.

la obstrucción nasal
Reducción de olores
secreción nasal
Dolor facial o de cabeza

En los pacientes con pólipos nasales, la atención se centra principalmente en la alteración olfativa y la obstrucción nasal, que ya pueden ser útiles en la anamnesis. Los síntomas secundarios de ambas formas de RSC también pueden incluir tos, alteraciones del sueño/cansancio y estados de ánimo depresivos. “En términos de tratamiento farmacológico, estamos relativamente limitados”, admitió el Prof. Wagenmann. La terapia básica para ambas formas de RSC es el tratamiento a largo plazo con glucocorticosteroides intranasales. Además, se utilizan duchas nasales, a menudo al mismo tiempo. Los esteroides sistémicos (en su mayoría orales) son eficaces, pero deben evitarse en la medida de lo posible debido a sus efectos secundarios. Los antibióticos, por su parte, no desempeñan ningún papel porque la RSC no es una enfermedad bacteriana y, por lo tanto, son en última instancia ineficaces.

¿Cirugía NNH con efecto sobre el asma?

Desde el punto de vista otorrinolaringológico, también existe la opción de la intervención quirúrgica: con la llamada FESS (Cirugía Endoscópica Funcional de los Senos Paranasales), muchos pacientes pueden esperar una mejora de sus síntomas. Sin embargo, los datos de los estudios son contradictorios en cuanto a un efecto de la cirugía NNH sobre la enfermedad asmática paralela. En un metaanálisis de 22 estudios, se pudieron mejorar aspectos individuales (reducción de los ataques de asma, mejora del control), pero en general no se demostró un efecto demasiado grande: Sólo se pudo conseguir una reducción de los ICS o SABA en menos de un tercio de los operados, y la mejora de la función pulmonar no fue significativa [2].

Desde el punto de vista del otorrinolaringólogo, también existe el gran problema de las recidivas tras la cirugía, sobre todo en aquellos pacientes con pólipos nasales. Los datos de un estudio prospectivo [3] con 549 sujetos lo demuestran: En un grupo de control sin factores de riesgo, entre uno de cada cinco y uno de cada cuatro de los pacientes operados sufren recidivas de pólipos con el paso de los años. La situación es peor para quienes padecen asma al mismo tiempo; más de la mitad de ellos sufren recidivas tras una operación. Los que salen peor parados son los pacientes con la llamada tríada de Samter, es decir, intolerancia a la aspirina + asma + pólipos nasales: “Aquí es básicamente la regla que las recidivas de pólipos se produzcan ya un año después de la operación”. (Fig.1).

Biológicos ahora también para la CRSwNP

El dilema en torno a las recidivas ha contribuido, entre otras cosas, a que los productos biológicos también se hayan abierto camino en el campo de la ORL para el tratamiento de la PNRSC. El antagonista de la IL-4Rα dupilumab está aprobado, así como el omalizumab dirigido a la IgE y el mepolizumab dirigido a la IL-5. Se ha publicado un estudio de fase 3 para benralizumab en Alemania; no hay actividad de estudios para la indicación CRSwNP para reslizumab (Tab. 1). En los estudios de fase 3 frente a placebo, se logró una reducción del tamaño de los pólipos con los cuatro biológicos mencionados en primer lugar.

¿Qué significa esto para los pacientes que padecen PNRC y asma al mismo tiempo? El Prof. Wagenmann citó como ejemplo un análisis de subgrupos de un estudio sobre el mepolizumab [4]: “Los afectados que padecen asma al mismo tiempo son también los que más se benefician del biológico. En cambio, el efecto de la eosinofilia sanguínea en términos de mejoría en la nariz es relativamente pequeño”.

Mensajes para llevarse a casa

La rinitis alérgica y la rinosinusitis crónica son las comorbilidades más importantes del tracto respiratorio superior.
Diagnóstico por endoscopia nasal para distinguir también los fenotipos de la RSC.
Cooperación interdisciplinar que idealmente conduce a la terapia simultánea de las enfermedades coexistentes.
Biológicos como opción de tratamiento para las formas graves.

Fuente: Streamedup! – PneumoLive: Comorbilidades neumológicas, 13.10.2021

Literatura: