Con el aumento de la edad, aumentan tanto la incidencia de la insuficiencia cardiaca como la importancia de la disfunción diastólica. Los síntomas suelen ser inespecíficos en la vejez. El diagnóstico no difiere del de los pacientes más jóvenes. En la actualidad siguen faltando estudios con pacientes geriátricos multimórbidos para una terapia basada en la evidencia. Es urgente ponerse al día en este ámbito. No obstante, los inhibidores de la ECA, los antagonistas de la AT-II, los β-bloqueantes, los antagonistas de la aldosterona, los diuréticos y los glucósidos digitálicos también deben utilizarse en la vejez. Los procedimientos intervencionistas y quirúrgicos ya no deben excluirse en pacientes mayores de 75 años. La evaluación de riesgos y beneficios debe hacerse de forma individual.
La incidencia de la insuficiencia cardiaca aumenta con la edad. La prevalencia entre las personas menores de 70 años es del 2-3%. Para las personas de 70-80 años, se eleva al 10-20%. A una edad más temprana, es más probable que se vean afectados los hombres; a una edad más avanzada, las mujeres. La edad media de los pacientes con insuficiencia cardiaca del registro de Würzburg “Red Interdisciplinar de Insuficiencia Cardiaca” era de unos 72 años. Alrededor del 50% de los pacientes presentaban siete o más comorbilidades o factores de riesgo, como hiperuricemia, hipertensión arterial, inflamación, insuficiencia renal crónica o enfermedad arterial coronaria (EAC).
La insuficiencia cardiaca es uno de los diagnósticos más frecuentes en el hospital: en 2007 fue el diagnóstico más frecuente entre las mujeres y el tercero entre los hombres. Para las personas mayores de 65 años, la insuficiencia cardiaca es la causa más frecuente de hospitalización en general.
Como causa de muerte, la insuficiencia cardiaca ocupa el segundo lugar entre las mujeres y el cuarto entre los hombres. Debido al envejecimiento de la población, el patrón de la enfermedad será cada vez más importante en el futuro. En el futuro, también se prestará cada vez más atención al grupo de pacientes de 95 años o más.
Directrices
Los pacientes geriátricos siguen estando infrarrepresentados en los ensayos clínicos y en las directrices resultantes. Existe una gran necesidad de ponerse al día en este sentido, ya que las enfermedades cardiovasculares, incluida la insuficiencia cardiaca, aumentan considerablemente en la vejez. La mortalidad de estas enfermedades también es elevada. Sin embargo, debido a la falta de datos, no está claro si los pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca se benefician igual de la terapia basada en directrices que los pacientes más jóvenes.
Según un estudio, los internistas, geriatras y médicos generalistas siguen menos las recomendaciones de las directrices que los cardiólogos. En los pacientes geriátricos, sin embargo, el sentido de las directrices específicas para cada enfermedad es generalmente cuestionable.
En un análisis, se trató un caso geriátrico hipotético pero típico utilizando varias directrices. Se descubrió que el cumplimiento de las directrices conducía a una terapia compleja y costosa. Además, el riesgo de efectos secundarios se vio incrementado por la multimedicación. En general, es probable que el manejo complejo y complicado reduzca el cumplimiento de las directrices. Esta suposición está respaldada por una encuesta realizada entre médicos estadounidenses. Dudan fundamentalmente de la aplicabilidad de las directrices específicas para cada enfermedad a sus pacientes geriátricos.
Las directrices anteriores sobre insuficiencia cardiaca sólo contienen consejos generales para los pacientes geriátricos. Esto es cierto tanto para la directriz europea de 2008 como para las directrices estadounidenses de 2005 y 2009.
Clasificación
Los estadios de la insuficiencia cardiaca pueden clasificarse según la clasificación de la AHA y/o la clasificación de la NYHA.
La clasificación de la Asociación Americana del Corazón (AHA) consta de los estadios A a D (Tabla 1).
La clasificación de la New York Heart Association (NYHA) es la más utilizada en la práctica clínica. En función del nivel de esfuerzo al que aparecen los síntomas de la insuficiencia cardiaca, el paciente se clasifica en los estadios I a IV. En el estadio I, no hay síntomas durante el esfuerzo físico cotidiano. En el estadio II, las molestias aparecen con un mayor esfuerzo físico. En el estadio III, los síntomas aparecen incluso con poco esfuerzo físico. En la fase IV, ya existen en reposo (Tab. 2).
Causas
La insuficiencia cardiaca crónica se divide en insuficiencia cardiaca izquierda, insuficiencia cardiaca derecha e insuficiencia cardiaca global. La insuficiencia cardiaca izquierda, a su vez, se diferencia en insuficiencia cardiaca sistólica e insuficiencia cardiaca diastólica. En la insuficiencia cardiaca sistólica, la función ventricular izquierda sistólica está reducida, la fracción de eyección (FE) es <35-40%. También se denomina “insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida” (HFREF).
La insuficiencia cardiaca diastólica, por su parte, también se denomina insuficiencia cardiaca con función ventricular izquierda preservada o insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (HFPEF).
Con la edad, aumenta la rigidez del ventrículo y la aurícula. Al mismo tiempo, aumenta la disfunción diastólica, aumentan las fluctuaciones de la presión arterial, disminuye la frecuencia cardiaca máxima y se reduce la capacidad de aumentar el gasto cardiaco.
La prevalencia de la disfunción diastólica aumenta con la edad. Causa alrededor del 15% de los casos de insuficiencia cardiaca en personas menores de 50 años, el 33% en personas de 50 a 70 años y el 50% en personas mayores de 70 años.
La disfunción diastólica exacerba los síntomas en otro 15% de pacientes mayores con una fracción de eyección sólo ligeramente alterada. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. La disfunción suele estar asociada a la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la obesidad, la insuficiencia renal crónica y la estenosis de la válvula aórtica.
Con diferencia, las causas más comunes de insuficiencia cardiaca son la hipertensión arterial, la cardiopatía coronaria o una combinación de ambas.
Juntos, son responsables de alrededor del 70-90% de los casos de insuficiencia cardiaca. Las causas menos comunes son las miocardiopatías no isquémicas, es decir, las miocardiopatías dilatadas, hipertróficas (obstructivas) y restrictivas. Las arritmias, los defectos valvulares, las enfermedades del pericardio y la “insuficiencia de alto gasto”, por ejemplo en la anemia o el hipertiroidismo, también pueden provocar síntomas de insuficiencia cardiaca.
Diagnóstico
La insuficiencia cardiaca se diagnostica principalmente de forma clínica. Los síntomas principales son disnea o disnea de esfuerzo, edema periférico y agotamiento físico rápido. Con la edad, algunos de los síntomas se vuelven más atípicos. Los pacientes suelen quejarse principalmente de cansancio y fatiga. Esto se descarta entonces como un mero síntoma de la vejez.
Historia clínica y exploración física
Si se sospecha una insuficiencia cardiaca, se realiza una anamnesis y una exploración física minuciosas.
Laboratorio
Los diagnósticos básicos de laboratorio incluyen inicialmente hemograma, sodio, potasio, creatinina, azúcar en sangre, enzimas hepáticas y estado de la orina.
La determinación del BNP (“péptido natriurético cerebral”) es útil para el diagnóstico diferencial. Con valores <100 pg/ml, se puede descartar la insuficiencia cardiaca con bastante fiabilidad. En niveles >400 pg/ml, la insuficiencia cardiaca es altamente probable. Existe una zona gris intermedia, ya que el valor de la PNB aumenta fisiológicamente con la edad.
El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) recomienda una evaluación especializada en un plazo de seis semanas para los valores en la zona gris, independientemente de la edad del paciente [2]. Sin embargo, no se pudo demostrar ningún beneficio en cohortes ajustadas por edad [36].
ECG, ecocardiografía, angiografía coronaria
A un ECG de 12 derivaciones le sigue una ecocardiografía. Es el elemento central del diagnóstico. Puede utilizarse para distinguir entre insuficiencia cardiaca sistólica y diastólica. A menudo, la ecocardiografía también puede aclarar la causa de la enfermedad.
El examen es difícil en pacientes poco transducibles y, a veces, en estenosis de la válvula aórtica de bajo gradiente con una función ventricular izquierda sistólica deficiente. Además de un buen equipo técnico, la formación y la experiencia del examinador desempeñan un papel crucial en el diagnóstico de las distintas fases de la disfunción diastólica.
La angiografía coronaria también puede estar indicada a una edad más avanzada: si se sospecha que una cardiopatía coronaria sintomática es la causa de una insuficiencia cardiaca o antes de una operación programada de válvulas cardiacas. La gravedad de la estenosis de alto grado de la válvula aórtica puede evaluarse suficientemente bien mediante ecocardiografía. Sin embargo, siempre debe esperarse una cardiopatía coronaria significativa en la vejez. Esto debe tratarse quirúrgicamente al mismo tiempo.
Otras investigaciones
El ECG de larga duración y la ecocardiografía de estrés no forman parte de los diagnósticos rutinarios. Sin embargo, se utilizan para verificar las causas de la insuficiencia cardiaca, como las arritmias, o para detectar la isquemia. La importancia de las pruebas de esfuerzo radica principalmente en la planificación de la terapia y el seguimiento de los progresos.
Rayos X
En la insuficiencia cardiaca en estadio III-IV de la NYHA, la congestión pulmonar suele ser visible en la radiografía de tórax.
Principios de la terapia Los objetivos de la terapia son:
- Reducción de los síntomas,
- Mejora de la tolerancia al estrés,
- Reducir las tasas de hospitalización y la mortalidad,
- Inhibición de la progresión de la enfermedad,
- influencia favorable sobre las comorbilidades y
- Mejorar la calidad de vida.
Incluso en la vejez, se recomienda una actividad física moderada y ejercicio regular a los pacientes con insuficiencia cardiaca en estadio I-III de la NYHA. Especialmente adecuados son la marcha rápida, el ciclismo y el entrenamiento de resistencia dirigido, por ejemplo, en el contexto de un grupo cardíaco.
Es importante una ingesta controlada de 1,5-2 litros de líquido al día. Lo ideal es que los pacientes se pesen a diario. En caso de aumento de peso a corto plazo de >1 kg por noche, >2 kg en tres días o >2,5 kg en una semana, debe avisarse al médico.
Sobre todo, deben tratarse adecuadamente las comorbilidades relevantes desde el punto de vista pronóstico, es decir, la cardiopatía coronaria, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica y la depresión. En la vejez, la reducción de peso en la obesidad ya no tiene ninguna ventaja perceptible hasta un índice de masa corporal de 35. Por lo tanto, no debe recomendarse. Las causas tratables de insuficiencia cardiaca deben tratarse adecuadamente, por ejemplo, la estenosis coronaria sintomática, los defectos valvulares o las arritmias. En cualquier caso, el riesgo de la intervención debe sopesarse muy cuidadosamente frente al beneficio. El deseo del paciente es uno de los factores decisivos.
Hasta un 25% de los pacientes con insuficiencia cardiaca sufren también depresión. Es un factor independiente de un peor pronóstico y debe tratarse de forma específica.
Tratamiento farmacológico
Muchos estudios sobre la eficacia de los fármacos para la insuficiencia cardiaca han excluido a los pacientes ancianos y, en especial, a los geriátricos multimórbidos.
No fue así en el estudio SENIORS (Estudio de los Efectos de la Intervención con Nebivolol sobre los Resultados y la Rehospitalización en Ancianos con Insuficiencia Cardiaca). Se incluyeron más de 2100 pacientes con insuficiencia cardiaca >70 años. El grupo de intervención recibió el β-bloqueante nebivolol, el grupo de control placebo.
Sin embargo, el estudio sigue siendo una excepción. En los grandes ensayos clínicos aleatorizados sobre insuficiencia cardiaca, la edad media era de 60 años y la población de estudio era predominantemente masculina. Se excluyeron los pacientes con una fracción de eyección >40%. La mortalidad a un año fue de aproximadamente <15%. Por lo tanto, en parte sólo existen recomendaciones de expertos para el uso de estos fármacos en la vejez.
En pacientes geriátricos, siempre deben tenerse en cuenta las interacciones con otros medicamentos. Sin embargo, existe consenso en que no se debe privar a las personas mayores de medicamentos que han demostrado ser beneficiosos en pacientes más jóvenes con insuficiencia cardíaca.
Tales fármacos son los inhibidores de la ECA, los antagonistas de la AT-II, los β-bloqueantes, los antagonistas de la aldosterona y, algo menos eficaces, los diuréticos y los digitálicos (Tab. 3). No se recomienda una combinación de inhibidores de la ECA y antagonistas de la AT-II. Cada paciente con insuficiencia cardiaca crónica debe ser evaluado para ver si está siendo tratado adecuadamente con los medicamentos recomendados o si existen contraindicaciones. La dosis objetivo también debe ser lo más alta posible en la vejez. Sin embargo, a menudo no puede lograrse debido a una peor tolerancia. Es importante empezar con una dosis lo más baja posible y aumentarla lentamente (Tab. 4).
La terapia de la disfunción diastólica es principalmente empírica debido a la falta de datos. Esencialmente, consiste en controlar la hipertensión sistólica y diastólica, mantener el ritmo sinusal el mayor tiempo posible, controlar la frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular y reducir la congestión pulmonar con diuréticos.
Digitalis
Los digitálicos están indicados en la fibrilación auricular para el control de la frecuencia. El nivel objetivo de digoxina en sangre debe situarse preferiblemente en el intervalo terapéutico inferior de 0,5-0,8 ng/ml. En caso de insuficiencia renal, frecuente en los ancianos, la dosis debe reducirse a 0,0625 y 0,125 mg/24 h.
La digitoxina también se excreta en cierta medida por vía renal. Debido a su larguísima semivida, el efecto tarda muchísimo tiempo en desaparecer cuando se alcanza un nivel tóxico. En casos individuales de ritmo sinusal, el uso de digitálicos está justificado en los estadios III-IV de la NYHA. Los digitálicos no reducen la mortalidad, pero sí la tasa de rehospitalización por insuficiencia cardiaca. Una ventaja de los digitálicos es que no bajan la tensión arterial.
Anticoagulación
La insuficiencia cardiaca no justifica por sí misma la anticoagulación terapéutica. Sólo está indicado en el contexto de la fibrilación auricular según los criterios adecuados. Sin embargo, este complejo tema, especialmente el uso de las nuevas sustancias (dabigatrán, rivaroxabán), es actualmente objeto de un debate muy controvertido en los pacientes de edad avanzada.
Antagonistas del calcio
Sólo el amlodipino y el felodipino deben utilizarse como antagonistas del calcio en la hipertensión arterial refractaria o la angina de pecho. Los demás fármacos de este grupo empeoran el pronóstico en la insuficiencia cardiaca.
Diuréticos
Los diuréticos suelen ser menos eficaces en pacientes ancianos con insuficiencia renal. A menudo, la ingesta también empeora la incontinencia preexistente. Esto a su vez empeora el cumplimiento.
Ivabradina (Procoralan®)
Recientemente, basándose en los datos del ensayo SHIFT, la ivabradina también fue aprobada para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sintomática sistólica con una frecuencia cardiaca de 75/min o superior [6]. Este corte de frecuencia no sólo ha demostrado reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca, sino también la mortalidad.
Medicamentos de acción desfavorable
En pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, hay una serie de fármacos que tienen un efecto desfavorable. Deben evitarse estrictamente, por ejemplo, los antiinflamatorios no esteroideos, los inhibidores selectivos de la COX-2, los bloqueantes de los canales de calcio inotrópicos negativos como el verapamilo y el diltiazem, los fármacos antiarrítmicos de clase I y III excepto la amiodarona, los antidepresivos tricíclicos, el minoxidil, la metformina, las glitazonas y los preparados de ergotamina.
Terapia con marcapasos, cardioversor/desfibrilador
Un marcapasos biventricular puede estar indicado en pacientes con insuficiencia cardiaca en estadio III y IV de la NYHA. Las recomendaciones de las directrices son ritmo sinusal, fracción de eyección <35%, complejo QRS >120 ms. El objetivo es la resincronización cardiaca. Sin embargo, sólo algunos de los pacientes se benefician de la terapia. No se ha estudiado específicamente la eficacia en pacientes geriátricos.
En pacientes con muerte súbita cardiaca sobreviviente y taquicardia ventricular sintomática recurrente o sostenida, está indicado un cardioversor/desfibrilador (DCI). El beneficio para los pacientes mayores de 75 años se demostró en un análisis de subgrupos del estudio MADIT-II (Ensayo Multicéntrico de Implantación de Desfibriladores Automáticos). La mortalidad disminuyó un 46% con la implantación del DAI.
Terapia quirúrgica y de intervención Cirugía cardíaca
El número de pacientes de cirugía cardiaca >75 años está aumentando. Ya el 36% de los pacientes de cirugía cardiaca son mayores de 70 años, la proporción de personas de 80 años ronda el 6%.
En las puntuaciones de evaluación del riesgo quirúrgico, la edad es un fuerte predictor del resultado. La reducción de la función ventricular izquierda se considera un factor predictivo de mal pronóstico. En los ancianos, la morbilidad y la mortalidad aumentan tras la cirugía cardiaca. Sin embargo, la correcta selección del paciente desempeña un papel decisivo. En pacientes seleccionados >80 años de edad sin comorbilidad significativa, el curso es comparable al de pacientes más jóvenes. Sin embargo, muchos pacientes de edad avanzada ni siquiera se presentan a cirugía.
Cirugía de la válvula aórtica
En un estudio se realizó un seguimiento de pacientes >de 75 años de edad con estenosis sintomática grave de la válvula aórtica. Un tercio de los pacientes no se sometió a cirugía. Las razones aducidas fueron la edad avanzada, el deterioro de la función ventricular izquierda, pero no la comorbilidad. Sin embargo, dado que el pronóstico de la estenosis aórtica sintomática no tratada es muy malo, también debe considerarse el tratamiento en las personas mayores. Un estudio ha podido demostrar que el riesgo de una intervención quirúrgica de la válvula aórtica en personas mayores de 80 años está justificado. Esto es especialmente cierto en lo que respecta a la calidad de vida y la supervivencia a largo plazo. De los pacientes, el 77% pudo volver a casa y el 38% pudo seguir viviendo sin ayuda externa. En otro estudio, el 86% de los pacientes se sentía mejor que antes de la intervención, el 66% había alcanzado la clase I de la NYHA y el 24% la clase II.
Procedimientos intervencionistas no coronarios
En los últimos años se han desarrollado procedimientos alternativos de sustitución de la válvula aórtica para pacientes de alto riesgo quirúrgico. El ensayo PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valve Trial) comparó la sustitución de la válvula aórtica transfemoral (TAVI) con la terapia conservadora en pacientes considerados inoperables. La edad media era de 83 años, la mortalidad a 30 días fue del 30% frente al 26%. La mortalidad descendió del 50,7% al 30,7% en el grupo de intervención al cabo de un año (p<0,001). La tasa de rehospitalización podría reducirse casi a la mitad. Los síntomas también mejoraron significativamente. Sin embargo, también hay que tener en cuenta las complicaciones específicas. El gran acceso arterial aumentó significativamente el número de complicaciones vasculares y accidentes cerebrovasculares en el grupo de intervención. Es importante seleccionar a los pacientes individualmente. Debe realizarse en estrecha consulta entre cardiólogos y cirujanos cardíacos.
Revascularización coronaria
Tampoco debe negarse la revascularización coronaria a los pacientes mayores con infarto agudo de miocardio.
Un registro canadiense incluyó a casi 30 000 pacientes >de 80 años con infarto agudo de miocardio entre 1996 y 2007. En general, la tasa de procedimientos de terapia percutánea aumentó del 2,2% al 24,9% durante este tiempo. La tasa de pacientes tratados con medicación basada en pruebas aumentó significativamente. Como resultado, la mortalidad a un año de los pacientes tratados con intervenciones disminuyó significativamente, mientras que la de los pacientes tratados de forma conservadora permaneció igual. La tasa de rehospitalización por insuficiencia cardiaca disminuyó, mientras que la de reinfarto se mantuvo constante.
La edad no debe ser la única razón para rechazar la intervención percutánea tras un infarto. La evaluación de riesgos y beneficios debe realizarse individualmente.
Formación
En general, la actividad física y el ejercicio son recomendables para envejecer de la forma más saludable posible. Esta recomendación se encuentra en todos los programas de prevención secundaria y rehabilitación de las sociedades profesionales alemanas, europeas y americanas de enfermedades cardiovasculares. Aún no se sabe con certeza si el ejercicio tiene o no un impacto positivo en la morbilidad y la mortalidad.
En un estudio de más de 2000 pacientes, no se obtuvo ningún resultado positivo al respecto. Sin embargo, la capacidad de recuperación y, por tanto, también la calidad de vida mejoraron. No se dispone de resultados específicos de la intervención en pacientes muy ancianos. No obstante, los resultados de la rehabilitación geriátrica general sugieren que las medidas de entrenamiento específicas tienen un efecto positivo.
Las indicaciones para la rehabilitación geriátrica (temprana) en la insuficiencia cardiaca o las enfermedades cardiovasculares son:
– Edad ≥70 años y multimorbilidad geriátrica-típica o
– Edad ≥ 80 años con el objetivo:
- Optimización del tratamiento farmacológico
- Tratamiento y gestión de la comorbilidad y los síndromes geriátricos
- Inicio y continuación de la movilización física y la terapia de entrenamiento
- Formación en (auto)gestión e intervención en el estilo de vida
- Apoyo para hacer frente a la enfermedad y estabilización de los síntomas psicológicos
- Lograr una mayor movilidad y autonomía en el autocuidado y, por tanto, mejorar o posibilitar la participación social
- Asesoramiento y apoyo a los familiares.
Previsión
Los pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca avanzada tienen una esperanza de vida media de menos de tres años, con una mortalidad a un año del 25-50%. Los pacientes mayores tienen menos probabilidades que los jóvenes de sobrevivir a una hospitalización por insuficiencia cardiaca. En cambio, la probabilidad de volver a ser ingresado como paciente interno en los seis meses siguientes es mayor. Debe ser posible ofrecer cuidados paliativos adecuados a estos pacientes.
Bibliografía con el autor
Dr. Dieter Fischer
Primera publicación aparecida en CME 2012; 6: 7-14.
