Mientras que la cirugía bariátrica se ha consolidado para el tratamiento de la obesidad, el tratamiento quirúrgico de sus enfermedades concomitantes (cirugía metabólica) abre opciones terapéuticas adicionales para la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipidemia o el síndrome de apnea del sueño, entre otras. Comprender mejor el funcionamiento de la cirugía bariátrica y metabólica será fundamental para la futura aplicación de estos enfoques quirúrgicos al tratamiento de las comorbilidades asociadas a la obesidad.
La obesidad mórbida con un IMC superior a 35 kg/m2 se está convirtiendo en un problema sociomédico creciente en todo el mundo. La cirugía bariátrica y metabólica es muy eficaz en el tratamiento de la obesidad mórbida y sus comorbilidades asociadas a la obesidad y se considera el tratamiento de elección para los pacientes en los que ha fracasado la terapia conservadora debido a su influencia duradera sobre las influencias fisiológicas, psicológicas y de estilo de vida en la pérdida de peso.
Las directrices para las indicaciones y el seguimiento quirúrgico están reguladas legalmente en Suiza por la Oficina Federal de Salud Pública (www.bag.admin.ch) y la “Sociedad Suiza para el Estudio de la Obesidad Mórbida y los Trastornos Metabólicos” (SMOB – www.smob.ch) [1].
¿Cuáles son las enfermedades concomitantes asociadas a la obesidad?
La obesidad mórbida es uno de los factores de riesgo responsables de las enfermedades crónicas; está estrechamente relacionada con las enfermedades concomitantes muy comunes asociadas a la obesidad (Fig. 1).
Hipertensión arterial: La hipertensión no tratada y la esclerosis coronaria y el infarto de miocardio asociados son frecuentes en los pacientes con sobrepeso. Dado que la reducción de peso puede normalizar la tensión arterial, forma parte de la terapia básica de la hipertensión arterial.
Accidente cerebro vascular: La obesidad es un importante factor de riesgo de accidente cerebrovascular (apoplejía). Las grandes acumulaciones de grasa en las zonas abdominal y de la cadera aumentan significativamente el riesgo de ictus incluso con un ligero sobrepeso (IMC superior a 30 kg/m2).
Diabetes mellitus: La obesidad es un factor de riesgo para la diabetes de tipo 2. Un aumento de peso en la edad adulta de más de 5 kg en pocos años aumenta la incidencia de desarrollar diabetes mellitus. Casi el 80% de los pacientes con diabetes de tipo 2 tienen sobrepeso.
Síndrome de apnea del sueño: las personas que sufren una breve interrupción de la respiración durante el sueño suelen tener un IMC superior a 35 kg/m
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. Un tratamiento muy eficaz para el síndrome de apnea del sueño es la reducción sostenida de peso.
Tumores malignos: La obesidad aumenta el riesgo de padecer ciertos tumores malignos. Entre ellos se incluyen el cáncer de colon y de próstata, así como el cáncer de útero.
Dislipidemia/esteatosis hepática: La degeneración grasa del hígado con el desarrollo de fibrosis hepática e incluso cirrosis puede provocar trastornos progresivos de la síntesis hepática y es un factor de riesgo para el desarrollo de arteriosclerosis.
Osteoartritis: El exceso de peso favorece el desarrollo de alteraciones articulares osteoartríticas, que a menudo exacerban la obesidad ya existente debido a la restricción asociada de la actividad física.
Procedimientos operativos
Todos los procedimientos quirúrgicos bariátricos y metabólicos implican una transformación anatómica más o menos sencilla del tracto gastrointestinal superior en el sentido de reducir el volumen disponible del estómago [2]. Esto conduce a una aparición más rápida de la saciedad durante la ingesta de alimentos, lo que limita significativamente la cantidad de comidas (restricción). Los cambios fisiológicos asociados en los procesos hormonales, nerviosos, microbiológicos y gastrointestinales son complejos y aún no se conocen en detalle. Junto con los cambios de comportamiento asociados en la rutina diaria de los pacientes, provocan una reducción significativa del peso y una mejora del metabolismo metabólico. En los procedimientos de bypass, se añade un componente de malabsorción a la restricción.
Gastrectomía en manga: Hace casi diez años, la cirugía bariátrica y metabólica empezó a introducir la gastrectomía en manga como procedimiento de un solo paso debido a su relativa facilidad de realización y a convertirla sólo opcionalmente en derivación gástrica (bypass gástrico o derivación biliopancreática con switch duodenal – véase más adelante). Esto demostró que los pacientes que se habían sometido únicamente a una gastrectomía en manga presentaban una reducción de peso comparable a la obtenida tras un bypass gástrico. Mientras tanto, la gastrectomía en manga se ha consolidado como procedimiento de un solo paso en el tratamiento de la obesidad mórbida, entre otras cosas por la supuesta mayor sencillez del procedimiento quirúrgico. Sin embargo, los pacientes muestran significativamente más síntomas de reflujo en contraste con los pacientes con un bypass gástrico. La pérdida de peso alcanzable no puede explicarse únicamente por un componente restrictivo de la sonda gástrica. Además del efecto del vaciado acelerado de los alimentos ingeridos desde la sonda gástrica al duodeno, la producción de hormonas gastrointestinales tras la gastrectomía en manga es sorprendentemente comparable a la del bypass gástrico sin eliminar el duodeno y el yeyuno proximal.
El paso esencial de la disección en la gastrectomía en manga es la disección completa de la gran curvatura gástrica próxima a la pared del estómago con seccionamiento de los ligamentos gastrocólico y gastrosplénico con los vasa gastricae breves (Fig. 2).
Una vez completada la disección hasta el muslo diafragmático izquierdo, se inicia la resección con grapadora a unos 4-6 cm por vía oral del píloro bajo una calibración adecuada con una sonda de calibración (32-40 French). El estómago resecado se recupera mediante una extensión de la incisión del trocar.
Bypass gástrico: Desarrollado a principios de la década de 1960 a partir de la experiencia inicial del bypass yeyuno-ileal y la cirugía de la úlcera, el bypass gástrico es la más realizada de todas las cirugías bariátricas y metabólicas en todo el mundo tras la introducción de la cirugía laparoscópica en la década de 1990. En el bypass gástrico (Fig. 2), la formación de un pequeño (aprox. 20-30 ml) bolsas gástricas del estómago subcardíaco. Éste se separa del resto del estómago y se conecta a un asa yeyunal que se ha eliminado tras la Y de Roux. La anastomosis del punto del pie suele realizarse aproximadamente a 50-100 cm aboralmente del ligamentum Treitz y a 100-150 cm aboralmente de la anastomosis superior (gastroyeyunostomía). En el bypass gástrico proximal, la longitud del intestino delgado reabsorbido (canal común) suele ser mucho mayor de 200 cm, en el bypass gástrico distal suele limitarse a unos 120 cm.
Derivación biliopancreática con/sin cruce duodenal: A finales de la década de 1970 se desarrolló la derivación biliopancreática como método adicional para la reducción de peso en la obesidad mórbida. El objetivo de la operación era inducir la malabsorción de grasas acortando el tracto intestinal delgado absorbente sin afectar a la circulación enterohepática de ácidos biliares. Posteriormente, la resección gástrica distal se sustituyó por una gastrectomía en manga. Como parte de esta operación, el duodeno se cerró inicialmente con una grapadora lineal poco después del píloro. Se realizó una anastomosis al íleon proximal a este cierre. Estas modificaciones se denominan cambios duodenales (Fig. 2). Debido a la malabsorción provocada por la operación con deficiencias consecutivas, en la actualidad esta operación sólo se utiliza en raras ocasiones, y si es así, únicamente en casos de obesidad extrema (IMC >60 kg/m2).
Opciones de cirugía bariátrica y metabólica
La reducción de peso inmediata tras la cirugía bariátrica y metabólica conlleva un cambio drástico en los hábitos de vida, que a menudo también influye positivamente en la percepción del cuerpo y la autoestima. Esto se asocia a menudo con un aumento significativo de la calidad de vida, que está mejor documentado en la cohorte de pacientes con sobrepeso tratados de forma conservadora y quirúrgica en Suecia a principios de la década de 1990 (“Swedish Obese Subjects Study”, estudio SOS) [3]. Sólo recientemente se han presentado los primeros datos de seguimiento de 20 años. Éstas muestran toda la gama de enfermedades concomitantes asociadas a la obesidad. A continuación se presentan brevemente las conclusiones más importantes.
Reducción de peso: A largo plazo, tras la cirugía bariátrica y metabólica puede suponerse una reducción de peso de alrededor del 50-75% del exceso de peso o de una media del 30% del peso total [3, 4]. En comparación, el estudio SOS muestra claramente que los pacientes tratados de forma conservadora, por el contrario, son incapaces de seguir reduciendo su peso inicial por término medio a largo plazo tras un éxito terapéutico a corto plazo, a pesar de la continuación de las medidas de tratamiento conservadoras.
Resulta crucial un seguimiento estandarizado (al menos 5 años) en un equipo interdisciplinar (especialistas en obesidad junto con dietistas y psicólogos/psiquiatras). No obstante, existe una tasa de “fracaso del tratamiento” de aproximadamente el 20% de los pacientes en el curso a largo plazo, que recuperan peso continuamente durante años después de la intervención. Especialmente en este caso, los cuidados posteriores deben ser intensivos y estrictos, con el objetivo de estabilizar el peso.
A menudo, la pérdida de peso sostenida tras la cirugía bariátrica provoca flacidez y exceso de piel (dermatocholasis), especialmente en el abdomen, el pecho, los brazos y los muslos, lo que se convierte en un problema central para muchos pacientes a medida que progresan. En este momento está indicada la consulta con un cirujano reconstructivo, que hará un seguimiento de la paciente a medida que progrese.
Supervivencia a largo plazo: Basándose en datos de principios de los años 90, el estudio SOS pudo demostrar que, aunque la mortalidad relacionada con la cirugía seguía siendo relativamente alta en aquella época (0,5%), la supervivencia global a largo plazo tras la cirugía bariátrica y metabólica era significativamente mejor en el grupo de pacientes que se habían sometido a cirugía que en el grupo de pacientes que habían recibido un tratamiento conservador [4]. Esto está relacionado principalmente con el tratamiento eficaz de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Entretanto, el riesgo perioperatorio se ha reducido aún más de forma significativa; ahora es de sólo el 0,1% en algunos casos tras la cirugía bariátrica y metabólica.
Diabetes mellitus: Ya a principios de los años 90 se observó que una reducción significativa del peso en pacientes con sobrepeso y diabetes mellitus conlleva un control significativamente mejor de la glucemia y una reducción de los fármacos antidiabéticos, incluidos los medicamentos. la insulina es posible. Esto también se ha demostrado en el contexto de la cirugía bariátrica y metabólica, incluso independientemente de la reducción de peso, por lo que estas intervenciones quirúrgicas también están empezando a establecerse ahora en el tratamiento de la diabetes mellitus.
En un estudio publicado recientemente, se comparó de forma prospectiva a pacientes con sobrepeso (IMC >35 kg/m2) y niveles elevados de HbA1c (>7,0%) con conservadores intensivos y conservadores/quirúrgicos mixtos [5]. En el grupo de pacientes que se sometieron a cirugía, el 42% (bypass gástrico proximal) y el 37% (gastrectomía en manga) de los pacientes experimentaron una remisión de la diabetes mellitus al cabo de un año. Esto fue significativamente mejor que en el grupo tratado de forma conservadora (12%).
Otra consideración es la prevención de la diabetes mellitus en pacientes con sobrepeso. El estudio SOS demostró que 15 años después de la cirugía bariátrica y metabólica, la tasa de incidencia de diabetes mellitus se redujo de 28,4 casos/1000 pacientes-año en el grupo tratado de forma conservadora a 6,8 casos/1000 pacientes-año [6].
Síndrome de apnea del sueño: El tratamiento del síndrome de apnea del sueño suele consistir en ventilación con presión positiva durante la noche, lo que puede conseguirse mediante una mascarilla buconasal durante el sueño. El cumplimiento, especialmente a largo plazo, está correspondientemente limitado por la comodidad del sueño. Un seguimiento de dos años en pacientes sometidos a cirugía bariátrica y metabólica muestra claramente una reducción significativa de los ronquidos (65,5% frente a 21,6%) y la apnea del ronquido (71,3% frente a 27,9%) en comparación con los pacientes sometidos a una terapia conservadora de pérdida de peso [7].
Tumores malignos: Otro efecto de la cirugía bariátrica y metabólica en el tratamiento de la obesidad mórbida que no puede explicarse directamente por el metabolismo se muestra en la incidencia de tumores malignos en un seguimiento de diez años. Así, la incidencia de pacientes operados con una reducción significativa de peso fue significativamente menor (117/2010 pacientes – 5,8%) que en los pacientes tratados de forma conservadora (169/ 2037 pacientes – 8,3%). Los estudios actuales no permiten deducir en qué tumores podría lograrse una reducción significativa mediante la reducción de peso, ya que aquí también existen diferencias relacionadas con la obesidad y no relacionadas con la obesidad, pero el efecto global es significativo [8].
Conclusión
La cirugía bariátrica y metabólica es hasta el momento la opción terapéutica más eficaz y sostenible para lograr una reducción significativa del peso (aproximadamente el 30% del peso corporal) en la obesidad mórbida a largo plazo. Esto suele ir asociado a una rápida mejora de las comorbilidades asociadas a la obesidad, lo que se ha demostrado que conlleva una mejora significativa de la calidad de vida y una mayor esperanza de vida.
Literatura:
- Grupo Suizo de Estudio de la Obesidad Mórbida (SMOB), www.smob.ch
- Nett PC: Cirugía bariátrica y metabólica. Ther Umsch 2013; 70(2): 119-122.
- Sjöström L: Revisión de los resultados clave del ensayo Sujetos obesos suecos (SOS): un estudio prospectivo de intervención controlada sobre cirugía bariátrica. J Intern Med 2013; 273(3): 219-234.
- Sjöström L, et al.: Efectos de la cirugía bariátrica sobre la mortalidad en sujetos obesos suecos. N Engl J Med 2007; 357(8): 741-752.
- Schauer PR, et al: Cirugía bariátrica frente a terapia médica intensiva en pacientes obesos con diabetes. N Engl J Med 2012; 366(17).
- Carlsson LM, et al: Cirugía bariátrica y prevención de la diabetes tipo 2 en sujetos obesos suecos. N Engl J Med 2012; 367(8): 695-704.
- Grunstein RR, et al: Reducción a los dos años de los síntomas de la apnea del sueño y de la incidencia de diabetes asociada tras la pérdida de peso en la obesidad grave. Sueño 2007; 30(6): 703-710.
- Sjöström L, et al: Efectos de la cirugía bariátrica en la incidencia del cáncer en pacientes obesos en Suecia (Estudio de Sujetos Obesos Suecos): un ensayo de intervención prospectivo y controlado. Lancet Oncol 2009; 10(7): 653-662.
