Los trastornos del sueño son una de las dolencias más comunes en la población normal. Hasta una cuarta parte sufre problemas para conciliar el sueño o para dormir toda la noche, o un sueño no reparador que dura al menos seis meses. Las consecuencias negativas son la fatiga y los trastornos de la atención y la concentración relacionados con la somnolencia, con consecuencias a veces mortales en el tráfico por carretera o en grupos profesionales expuestos. La clasificación internacional (ICSD-2) [1] resume un total de 88 trastornos del sueño y la vigilia. En este contexto, el diagnóstico y la terapia racionales son esenciales.
Una terapia racional requiere un diagnóstico preciso de los trastornos del sueño y la vigilia. El historial debe dividir primero los trastornos del sueño-vigilia en dos clases principales, a saber, el insomnio con dificultad para conciliar el sueño y/o para dormir toda la noche, y la hipersomnia en forma de somnolencia diurna y aumento de la duración del sueño. La somnolencia diurna se refiere a una capacidad reducida para mantener la vigilia y la atención sostenida. Clínicamente, la somnolencia se manifiesta como una sensación subjetiva y una tendencia a quedarse dormido, especialmente en situaciones monótonas. La somnolencia puede evaluarse de forma estandarizada con cuestionarios (por ejemplo, la puntuación de somnolencia de Epworth) y objetivarse y cuantificarse con la ayuda de pruebas de vigilancia (prueba de latencia múltiple del sueño; MSLT y prueba de mantenimiento de la vigilia; MWT) [2]. La somnolencia diurna debe distinguirse de la fatiga, que se refiere a una disminución de la capacidad de todo el organismo para realizar sus funciones. Esto afecta a las funciones motoras (musculatura) y mentales en varias dimensiones (percepción, cognición) y al rendimiento psicosocial. Clínicamente, la fatiga se manifiesta en la sensación subjetiva de languidez y agotamiento relacionados con la actividad. Cada vez se utiliza más el término angloamericano fatigue, que corresponde a un estado de agotamiento físico o cognitivo persistente percibido subjetivamente, incluso sin estrés previo. La fatiga no puede objetivarse ni medirse, pero se escala en gravedad mediante cuestionarios (por ejemplo, la escala de gravedad de la fatiga).
Como tercer grupo principal, las parasomnias deben delinearse como fenómenos motores, sensoriales o mentales inadecuados durante el sueño, en parte con patrones de comportamiento complejos. Además de los tres grupos principales, la ICSD-2 también clasifica otros trastornos del sueño y la vigilia que no pueden asignarse necesariamente al insomnio, la hipersomnia o la parasomnia (por ejemplo, los trastornos circadianos) o que pueden inducir tanto insomnio como hipersomnia (por ejemplo, los trastornos respiratorios relacionados con el sueño). A veces es necesario un amplio equipamiento adicional y pruebas de laboratorio para un diagnóstico preciso. Las tablas 1 y 2 ofrecen una visión general de las causas más comunes de los trastornos del sueño y la vigilia y de los exámenes adicionales recomendados mediante el uso de equipos. La terapia racional de los trastornos del sueño-vigilia debe orientarse hacia tres aspectos:
- ¿Qué grupo de trastornos del sueño-vigilia presenta? (Insomnio, hipersomnia, parasomnia, otros)
- ¿Cuál es la urgencia de la terapia? Además de los aspectos médicos, aquí también intervienen cuestiones de salud laboral y aspectos de la ley de seguros (por ejemplo, ¿puede el paciente conducir un vehículo? ¿Puede el paciente seguir ejerciendo su profesión, por ejemplo de piloto).
- ¿Qué puede hacer el médico no especialista y cuándo es necesaria la derivación a un centro especializado?
Insomnio
La mayoría de los pacientes con insomnio son tratados con medicación por médicos no especialistas, lo que suele acarrear problemas en la terapia a largo plazo. Además, el tratamiento del insomnio ha cambiado en los últimos años. Mientras que en el pasado se asumía que el tratamiento de la enfermedad subyacente (por ejemplo, la depresión) trataría simultáneamente el insomnio de forma suficiente, hoy en día se sigue el concepto de insomnio comórbido, en el que el trastorno del sueño también debe tratarse de forma específica. La idea básica de las terapias no farmacológicas consiste en identificar y tratar los factores que desencadenan y mantienen el insomnio [4]. Las reglas terapéuticas básicas incluyen un entorno de sueño adecuado, la introducción de rituales nocturnos, evitar el consumo de cafeína o alcohol, mantener un ritmo regular de sueño/vigilia, restringir la hora de acostarse a la hora real de dormir, abandonar el entorno de sueño en caso de trastornos del inicio del sueño y del sueño profundo y evitar el sueño diurno incluso después de “noches en vela”. Las sesiones psicoeducativas especiales desempeñan un papel central, en las que se corrige la desinformación de (por ejemplo, “necesito dormir 8 horas todos los días”) y se enseñan técnicas de interrupción de las rumiaciones y/o técnicas de relajación (relajación muscular progresiva, entrenamiento autógeno) y biorretroalimentación.
En la terapia farmacológica, los hipnóticos sólo están permitidos para la intervención en crisis durante un periodo de dos a cuatro semanas; no se puede abogar por un tratamiento general a largo plazo del insomnio. La tabla 3 ofrece una visión general de las sustancias disponibles en el mercado. Cabe mencionar aquí brevemente algunos aspectos individuales. Los agonistas de los receptores de las benzodiacepinas son igual de eficaces que las benzodiacepinas clásicas. La terapia de intervalos con agonistas de los receptores benzodiacepínicos puede ser una buena alternativa. Pueden recomendarse los antidepresivos sedantes trazodona, doxepina y mirtazapina. Los neurolépticos de baja potencia deben evitarse teniendo en cuenta los riesgos específicos de cada sustancia. La melatonina no puede recomendarse de forma general para el tratamiento del insomnio, a excepción de la melatonina de liberación sostenida para el tratamiento del insomnio en pacientes de >55 años.
Hipersomnias/somnolencia diurna
El tratamiento de las hipersomnias depende exclusivamente del diagnóstico subyacente y debe estar en manos de un médico especializado. El déficit crónico de sueño es una de las causas más importantes de somnolencia diurna en la actualidad, y muchos pacientes desconocen sus necesidades individuales de sueño. Como regla general, los tiempos de descanso/actividad (medidos actigráficamente) en días laborables y no laborables no deben diferir en más de 1,5-2 horas. Las alteraciones circadianas que pueden provocar somnolencia diurna (o insomnio) deben tratarse gradualmente en forma de cambio de fase del sueño, con el apoyo de la melatonina y la fototerapia. Aquí es necesaria una aclaración cuidadosa en manos de un médico especialista en sueño o un cronobiólogo, ya que el efecto de la luz y la melatonina depende del momento de aplicación y del síndrome específico. En la tabla 4 se ofrece una visión general de la terapia de la hipersomnia/somnolencia diurna específica.
Parasomnias
La terapia de las parasomnias tiene como objetivo evitar los factores desencadenantes (alcohol, medicación, falta de sueño, fiebre y otros) y adaptar el entorno de sueño (retirar los objetos que puedan causar lesiones, cerrar las ventanas). Los procedimientos terapéuticos especiales no farmacológicos (excitación anticipatoria, premeditación) deben llevarse a cabo en centros especializados. Las pruebas sobre el tratamiento farmacológico se limitan a informes de casos únicos con bajos niveles de evidencia. La terapia estándar consiste en benzodiacepinas, especialmente clonazepam o inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), aunque paradójicamente estas sustancias también pueden ser desencadenantes de parasomnias. Para el trastorno del comportamiento del sueño REM, el clonazepam en dosis bajas 0,25-0,5 mg (máximo 2 mg) unos 30 minutos antes de acostarse es eficaz en la mayoría de los casos (más del 80%). En el caso del trastorno del comportamiento del sueño REM, también debe informarse al paciente sobre el mayor riesgo de padecer una enfermedad neurodegenerativa por las sinucleinopatías.
Literatura:
- Academia Americana de Medicina del Sueño. Clasificación internacional de los trastornos del sueño: Manual de diagnóstico y codificación, 2ª edn. Academia Americana de Medicina del Sueño, Westchester, Illinois 2005.
- Weess HG, et al., y Grupo de Trabajo Vigilancia de la DGSM: Vigilancia, tendencia a dormirse, atención sostenida, fatiga, somnolencia – instrumentos de diagnóstico para medir los procesos relacionados con la fatiga y la somnolencia y sus criterios de calidad. Somnologie 2000; 4: 20-38.
- Sueño no reparador/trastornos del sueño. Directrices S3 Sociedad Alemana de Investigación del Sueño y Medicina del Sueño (DGSM). Somnología 2009; 13: 4-160.
- Riemann D, Perlis ML: Los tratamientos del insomnio crónico: Una revisión de los agonistas de los receptores benzodiacepínicos y las terapias psicológicas y conductuales.Sleep Medicine Reviews 2009; 13: 205-214.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2013; 11(1): 28-31
