¿Cuándo son útiles estas aclaraciones?

Sólo el 5-10% de los pacientes con hipertensión padecen hipertensión secundaria. En pacientes jóvenes (<30 años) recomendamos el cribado, ya que la cura de la hipertensión puede lograrse tratando la causa. Debido a la naturaleza costosa y lenta del cribado, recomendamos que sólo se lleve a cabo en casos seleccionados. La pseudorresistencia debe excluirse antes del cribado con una medición ambulatoria de la presión arterial de 24 horas. Las causas más comunes de hipertensión secundaria son la apnea obstructiva del sueño, la enfermedad del parénquima renal, la enfermedad renovascular y el hiperaldosteronismo primario.

La hipertensión secundaria se define como la elevación de la presión arterial (PA) sistémica debida a una causa identificable. La prevalencia de la hipertensión secundaria varía en función de la población de pacientes estudiada y de la intensidad del diagnóstico. Sin embargo, entre el 90 y el 95% de todos los pacientes con hipertensión arterial presentan una forma esencial (idiopática o primaria) [1]. Por lo tanto, para mejorar la relación coste-eficacia, no todos los pacientes con PA elevada deben someterse a un cribado de formas secundarias elaborado y costoso. En pacientes jóvenes, en hipertensión refractaria a la terapia o en pacientes sin antecedentes familiares de hipertensión arterial, la probabilidad de presencia de hipertensión secundaria es significativamente mayor. La identificación precoz y el tratamiento específico de la hipertensión secundaria pueden, en el mejor de los casos, pero rara vez, conducir a la normalización de la PA o, con mayor frecuencia, a una mejor respuesta al tratamiento farmacológico, liberando así al paciente de muchos años de polimedicación.

La hipertensión arterial es el factor de riesgo cardiovascular más común e importante en adultos, con una prevalencia creciente con la edad. Más del 50% de la población de entre 55 y 64 años padece hipertensión arterial [2,3]. Sólo entre el 5 y el 10% de los pacientes tienen una causa identificable. La prevalencia de la hipertensión secundaria varía en función de la población de pacientes estudiada y del método de cribado utilizado para identificar una causa [4–7]. En los pacientes con hipertensión refractaria (resistente), la prevalencia de una causa secundaria es significativamente mayor en comparación con los pacientes con una PA bien controlada (Tab. 1) [8]. Se habla de hipertensión resistente cuando la PA es elevada a pesar del uso de tres antihipertensivos, incluido un diurético tiazídico a dosis óptimas.

¿A quién hay que examinar?

Los indicios clínicos generales que indican la presencia de una forma secundaria de hipertensión se enumeran en la tabla 2.

Edad: La hipertensión en niños prepúberes suele deberse a una enfermedad renal (renoparenquimatosa o renovascular) o a una coartación de la aorta [9]. Los adultos jóvenes (<30 años) sin antecedentes familiares ni otros factores de riesgo deben someterse a un cribado.
El hábito: Los pacientes con sobrepeso e hipertensión resistente deben someterse a pruebas de detección de apnea obstructiva del sueño (AOS), la causa secundaria más común en adultos [10], e hipercortisolismo/ hipotiroidismo.

Presión arterial: Los pacientes con hipertensión resistente, hipertensión grave en la presentación inicial (>180/110 mmHg), urgencias hipertensivas [5], ausencia de descenso nocturno de la PA (“dipping”) de >10% respecto al valor diurno durante la medición ambulatoria de la PA durante 24 horas (MAPA) o aumento de la PA nocturna (“reverse dipper”) [11,12] necesitan aclaraciones.

Aterosclerosis generalizada: Sólo alrededor del 15-30% de los pacientes con hipertensión arterial y aterosclerosis difusa presentan una estenosis significativa de la arteria renal (definida como ≥50%) [13,14]. Otras indicaciones son la hipertensión resistente, un aumento súbito de la PA en una hipertensión previamente bien controlada, la hipertensión grave o la no inmersión.

¿Qué debe excluirse antes del cribado?

La pseudorresistencia debe descartarse antes de iniciar el cribado [8]. Las causas más comunes son:

Medición inadecuada de la tensión arterial: El paciente no permaneció sentado durante cinco minutos antes o se seleccionó un tamaño incorrecto del manguito; un tamaño demasiado pequeño puede dar lugar a valores de tensión arterial incorrectamente elevados [15].

Control insuficiente del tratamiento: Por un lado, los médicos controlan demasiado poco la terapia (“inercia terapéutica”), ya que no son conscientes de que la hipertensión debe tratarse de forma coherente [16]. Esto significa que la terapia no se adapta a los valores objetivo de PA según las directrices.

Falta de adherencia al tratamiento: Por otro lado, los pacientes muestran una adherencia insuficiente, ya que sólo el 40% continúa con el tratamiento prescrito tras diez años de seguimiento [17]. En el 50% de los pacientes con hipertensión resistente, el análisis de orina puede mostrar que no han estado tomando su medicación según lo prescrito [18]. En muchos pacientes con hipertensión resistente, la PA se normaliza en cuanto se controla el cumplimiento o se administra la medicación mediante una dosificación electrónica [19]. Se debatieron diferentes estrategias de mejora, como la medición de la concentración del fármaco en sangre/orina, la dosificación electrónica o los programas de apoyo. Una opción sencilla es también tomar la medicación bajo supervisión y después realizar una medición de la tensión arterial a las 24 horas [20].

Hipertensión de bata blanca: Se trata de una PA en la consulta >140/90 mmHg, mientras que los valores de PA en la MAPA están en el rango normal. Esta es una causa común de pseudorresistencia y está presente hasta en el 30% de los pacientes con PA elevada en la consulta [21]. Por lo tanto, debe realizarse una MAPA de 24 h en todo paciente con sospecha de hipertensión secundaria.

Hipertensión inducida por fármacos: Fármacos como los AINE, los glucocorticoides, los supresores del apetito, los estimulantes, los descongestionantes de las mucosas o el regaliz pueden provocar resistencia al tratamiento [22,23].

También existe la pseudohipertensión, que se define como una diferencia de 15 mmHg en la PA diastólica entre la medición en el manguito y la medición intraarterial simultánea [61]. Esto puede deberse a vasos calcificados y rígidos en pacientes ancianos con hipertensión arterial sin daños en los órganos finales [16,20].

Aclaración de la hipertensión secundaria

El diagnóstico básico de la hipertensión incluye la historia clínica, la exploración física, el análisis de sangre y el estado de la orina. Esto ya proporciona una primera sospecha de las formas secundarias más comunes de hipertensión. En la figura 1, proponemos un algoritmo de diagnóstico para la sospecha de causas secundarias de hipertensión.

Medición ambulatoria de la PA durante 24 horas: la MAPA es el patrón de referencia para evaluar la PA arterial [12]. De este modo se puede descartar la hipertensión de bata blanca, controlar el cumplimiento terapéutico, detectar la presencia de hipertensión resistente y evaluar el estado de inmersión nocturna. Los descensos inversos nocturnos con posible aumento de la frecuencia cardiaca indican la presencia de una forma secundaria (por ejemplo, AOS, estenosis de la arteria renal). La tabla 3 enumera los valores objetivo de presión arterial.

Apnea obstructiva del sueño: Es la causa más frecuente de hipertensión secundaria [10,24] y se clasifica en leve (IAH 5-15/h), moderada (IAH 16-30/h) y grave (IAH>30/h) en función del índice apnea-hipopnea (IAH, número de apneas más hipopneas por hora de sueño). La causa es un colapso de las vías respiratorias superiores durante el sueño, que provoca apneas e hipopneas obstructivas recurrentes. Entre los factores que conducen a un aumento de la PA se incluyen el aumento de la actividad simpática, la activación del sistema renina-aldosterona debido a la hipoxemia repetitiva y la disfunción endotelial causada por el estrés oxidativo [25–32].

Los síntomas típicos y la clínica se describen en la tabla 1 [33]. Si la clínica es adecuada, debe realizarse una Escala de Somnolencia de Epworth [34,35] y con una puntuación ≥10 y una alta sospecha clínica de AOS debe aclararse mediante poligrafía o polisomnografía ambulatoria [36]. La terapia con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) ha demostrado disminuir la PA en varios estudios [37–40].

Enfermedades del parénquima renal: La enfermedad del parénquima renal (glomerular, por ejemplo glomerulonefritis, intersticial, por ejemplo poliquistosis renal o microvascular) es la causa más común de hipertensión secundaria en niños y la segunda más común en adultos [9,41]. El cribado se realiza mediante pruebas de albuminuria/proteinuria y creatinina sérica. Si ambos son normales, la probabilidad de una enfermedad significativa del parénquima renal es muy baja. En caso de valores patológicos, la ecografía de los riñones está indicada para evaluar el tamaño, la forma, la masa renal y excluir una obstrucción de las vías urinarias.

Enfermedad renovascular: En niños y adultos jóvenes, la displasia fibromuscular es la causa más común de hipertensión secundaria y debe descartarse mediante estudios de imagen (cribado con ecografía dúplex, confirmación mediante angiografía). Si se confirma la displasia fibromuscular, está indicada la angiografía por RM de los vasos cerebrovasculares [42]. En los adultos, en cambio, la estenosis arteriosclerótica de la arteria renal (NAS) es la forma más frecuente [13], especialmente común en pacientes hipertensos con arteriosclerosis generalizada [43–45]. Las indicaciones clínicas incluyen el empeoramiento de la función renal con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA), hipertensión grave o elevación súbita de la tensión arterial especialmente en fumadores, diabéticos con aterosclerosis difusa, edema pulmonar súbito repetido [46,47] y un soplo de flujo periumbilical. En los pacientes con indicios de la presencia de una EAR y una probable respuesta favorable a la revascularización (tab. 4), recomendamos la obtención de imágenes (ecografía dúplex, TC o RM) [48] y, si se confirma, la realización de una medición hemodinámica que demuestre la existencia de un gradiente significativo. Clínicamente, el SRA asociado a la hipertensión arterial debe distinguirse del SRA causante de la hipertensión arterial [49]. Cuanto más tiempo ha estado presente el SRA, menos normalización de la PA puede conseguirse tras la corrección [49].

Hiperaldosteronismo primario: Se define como un aumento de la producción de aldosterona independiente del sistema renina-angiotensina, que no puede suprimirse mediante la carga de sodio. La causa suele ser un adenoma suprarrenal, una hiperplasia suprarrenal unilateral o bilateral o un hiperaldosteronismo dependiente de glucocorticoides. Se sospecha de hiperaldosteronismo en pacientes con hipopotasemia repetida (pero presente sólo en alrededor del 40% de los pacientes) [50], hipopotasemia excesiva a pesar de pequeñas dosis de diuréticos, hipertensión resistente, debilidad muscular, estreñimiento y fatiga, alcalosis metabólica, excreción excesiva de sodio o hipernatremia concomitante.

El cociente aldosterona-renina puede utilizarse como método de cribado. Sin embargo, diversos factores como los antihipertensivos pueden influir en esta [51]. El diagnóstico debe confirmarse mediante una prueba de carga de sodio o una prueba de supresión con captopril [52]. La primera puede realizarse con una medición de la aldosterona plasmática antes y después de la infusión de 2000 ml de NaCl 0,9% durante cuatro horas. Una concentración de aldosterona <5 ng/dl tras la infusión habla en contra, una concentración de aldosterona >10 ng/dl de hiperaldosteronismo. Un descenso de la aldosterona plasmática >30% del valor basal tres horas después de tomar 25-50 mg de captopril es sugestivo de hiperaldosteronismo secundario (hipertensión esencial o renovascular). Para la diferenciación del subtipo, se recomienda realizar un cateterismo venoso suprarrenal lateral tras la confirmación mediante diagnóstico por imagen (TC/RM). Un adenoma unilateral puede operarse de forma mínimamente invasiva; para las enfermedades bilaterales, existe la opción de una terapia con antagonistas de los corticoides minerales.

Causas poco frecuentes de hipertensión secundaria

Síndrome de Cushing: En pacientes con habitus típico (obesidad, plenitud facial, cuello de toro, hirsutismo y estrías rubicundas) [53,54] debe considerarse un síndrome de Cushing. Debe realizarse un cribado adecuado, por ejemplo mediante una prueba de 1 mg de dexametasona [55] o una excreción de cortisol de 24 horas. Si el cribado es positivo, se recomienda la derivación a un centro especializado.

Hiper/ hipotiroidismo: El hipotiroidismo está indicado por los signos clínicos correspondientes y una presión arterial diastólica elevada (bajo gasto y compensación para mantener la perfusión mediante vasoconstricción periférica), mientras que el hipertiroidismo es más probable que se asocie a una presión arterial sistólica elevada.

Feocromocitoma: Se trata de una causa muy poco frecuente de hipertensión secundaria. Las características clínicas son las cinco P: hipertensión paroxística, palpitaciones, sudoración, palidez y dolor de cabeza palpitante [56]. El cribado se recomienda en casos de hipertensión resistente, presentación clínica adecuada, antecedentes familiares adecuados o tumores suprarrenales y puede realizarse mediante orina de 24h de metanefrina/normetanefrina o determinación de metanefrinas libres en plasma [57]. En caso positivo, recomendamos la derivación a un centro especializado.

Coartación de la aorta/estenosis del istmo aórtico: Es la segunda causa más frecuente de hipertensión en niños y adultos jóvenes [9,58]. Los síntomas típicos son dolores de cabeza, pies fríos y dolor en las piernas durante la actividad física. Los hallazgos clínicos incluyen pulsos femorales débiles, una diferencia de presión arterial sistólica entre el brazo derecho y la pierna derecha, y una sistólica. Para el cribado, recomendamos un ecocardiograma. En esta población, está indicado un seguimiento riguroso a largo plazo incluso después del tratamiento [59,60].

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