Algunas enfermedades ginecológicas deben tratarse con antibióticos, de lo contrario existe el riesgo de daños secundarios. Pero no todas las rojeces o picores de la zona genital requieren la medicación. Los médicos de cabecera pueden iniciar el diagnóstico y, en algunos casos, el tratamiento, pero deben saber cuándo es aconsejable remitir al paciente a un especialista.
La paciente le dice a su médico de cabecera que le arde la vagina y que la siente hinchada. Cuando también menciona una secreción espumosa que huele a pescado estropeado, el médico tiene una sospecha urgente. Toma un frotis y ve parásitos unicelulares con cola en el microscopio óptico – claro: la mujer tiene una infección por tricomonas. El médico le receta metronidazol y al cabo de unos días los síntomas han desaparecido. “Algunas enfermedades ginecológicas deben tratarse absolutamente con antibióticos”, afirma el Dr. Daniel Fink, director de la Clínica de Ginecología del Hospital Universitario de Zúrich, “de lo contrario puede haber daños consecuentes como la infertilidad, y puede infectar a su pareja.” Los médicos de cabecera pueden tratar ellos mismos algunas de las infecciones, dice el Prof. Fink, pero necesitan saber cuándo hay que consultar a un especialista.
Los patógenos obligados deben tratarse siempre
Que una mujer necesite antibióticos para las enfermedades ginecológicas depende del tipo de patógeno. Por otro lado, depende del lugar en el que se detecten los gérmenes y de la intensidad con la que el organismo reaccione con una inflamación. Algunos gérmenes, los “verdaderos” patógenos, no pertenecen a la flora corporal y deben ser tratados en cualquier caso. Entre ellos se encuentran los estreptococos A (Fig. 1), los neumococos, los gonococos, la clamidia, el treponema, las tricomonas y la listeria (Tab. 1). Otros patógenos como los estafilococos o los gérmenes de la flora intestinal también se encuentran en la zona genital de muchas personas sanas. Sólo provocan una infección y deben tratarse si penetran en zonas del cuerpo normalmente estériles como la sangre, el peritoneo, las vías urinarias, las mamas o los órganos genitales internos, o si la mujer tiene una debilidad defensiva. “El estado clínico de la paciente junto con los parámetros de inflamación determinan si debemos prescribir antibióticos o no”, afirma la Prof. Dra. Eiko Petersen, ginecóloga y especialista en enfermedades infecciosas del Hospital Universitario de Friburgo i.Br. Si la paciente tiene fiebre, está bastante claro que sufre una infección. “Se hace difícil cuando el paciente se queja de dolor general y está apático pero no tiene fiebre”, dice el Prof. Petersen. En estos casos, la PCR ayuda. “El aumento de los niveles de PCR y el descenso de los niveles de leucocitos en la sangre indican que el organismo no puede hacer frente por sí solo a la infección grave”, explica el Prof. Petersen. “Si no se administran antibióticos ahora, puede ser fatal”. Los fármacos están indicados en cualquier caso cuando una mujer se queja de dolor tras el parto o una intervención quirúrgica, o incluso en pleno estado de salud, y la PCR se eleva más de 20 veces.
Fig. 1: Infección por estreptococo A (sepsis puerperal)
Búsqueda de patógenos antes de la terapia
Muchas enfermedades infecciosas en ginecología causan pocos o ningún síntoma al principio. Por ejemplo, dos tercios de las mujeres con infección por clamidia no presentan síntomas. “Y si la mujer tiene molestias, no siempre son específicas de un patógeno concreto”, afirma el Prof. Fink. Por ejemplo, muchas infecciones genitales se asocian a secreciones, algunas a úlceras o dolor abdominal. “Con esos síntomas, hay que buscar herpes, sífilis y, si la mujer ha estado en el sudeste asiático o en África, también ulcus molle”, dice el Prof. Fink. Además de una minuciosa historia clínica y un examen clínico, el diagnóstico incluye un frotis del cuello uterino y, si es necesario, de la uretra, así como las pruebas de laboratorio adecuadas. Si se sospecha de una enfermedad de transmisión sexual, también se debe aconsejar a la mujer que se someta a la prueba del VIH. “Muchos médicos de cabecera están familiarizados con la citología y saben cuándo es útil o no determinar una serología”, afirma el Prof. Fink. “Si no está seguro, remita a la mujer a un especialista”.
Por desgracia, ocurre una y otra vez, dice el ginecólogo, que los colegas sospechan de una enfermedad de transmisión sexual e inician una terapia antibiótica empírica. “No se puede predicar lo suficiente”, dice el profesor Fink. “Antes del tratamiento, hay que hacer el diagnóstico y sólo prescribir antibióticos si tiene sentido”. Por ejemplo, algunos médicos recetarían antibióticos si hubiera indicios de flora vaginal normal, o incluso para afecciones cutáneas no infecciosas asociadas al enrojecimiento y el picor, como el liquen escleroso. “No sólo los fármacos no ayudan, sino que la flora vaginal suele estar alterada. Si se detectan gérmenes intestinales o cutáneos en la vagina, los antibióticos no son necesarios. “Desgraciadamente, los fármacos se suelen recetar después de todos modos”, afirma el Prof. Petersen. La bacteriuria sin evidencia de inflamación tampoco necesita ser tratada con antibióticos. “Me resulta difícil aceptar la recomendación de que esto no se aplique durante el embarazo”, afirma la Prof. Petersen. “Nunca he visto que una bacteriuria se convierta en pielonefritis en una mujer embarazada”.
Tratar la clamidia durante más tiempo
Si hay más de tres leucocitos por mililitro en la orina a 400 aumentos, existe una infección urinaria que necesita tratamiento. La colpitis se diagnostica cuando se observan tres veces más leucocitos que epitelios en el flúor en la microscopía nativa, la mujer se queja de molestias y la vagina está enrojecida. En el flúor vaginal pueden detectarse en cultivo pequeñas cantidades de gérmenes intestinales, es decir, menos de 104 gérmenes por mililitro de flúor, en la mayoría de las mujeres y no tienen importancia. Los patógenos más comunes que pueden detectarse en el endocérvix son la clamidia y los gonococos.
“Aunque haya detectado los gérmenes en el frotis, no debe fiarse sólo de eso”, afirma el Prof. Petersen. “En caso de infecciones ginecológicas graves, debe incluirse siempre un antibiótico eficaz contra los estreptococos A, ya que se trata del patógeno bacteriano más peligroso en la zona genital”. Si no se puede detectar un patógeno de forma fiable, se utilizan los patógenos que suelen encontrarse en las infecciones genitales. Cuanto más grave sea la infección sin detección de patógenos, más amplio debe ser el espectro de eficacia. A veces también puede ser útil una combinación de varios antibióticos si, como en el caso de la anexitis, un solo antibiótico no cubre suficientemente todos los patógenos posibles.
La duración de la toma de antibióticos depende del agente patógeno. Para la gonorrea, por ejemplo, es de uno a cinco días, para la clamidia de dos a tres semanas. “Esto se debe a que los gérmenes se multiplican muy lentamente”, explica el Prof. Petersen. Si el paciente se encuentra bien y no se detectan patógenos, la terapia antibiótica puede interrumpirse inmediatamente.
“Prescribir antibióticos sin pensar puede tener consecuencias desagradables”, afirma el Prof. Fink. Por ejemplo, los fármacos alteran la flora germinal normal y pueden provocar un crecimiento excesivo de Clostridium difficile y la consiguiente diarrea. Uno favorece la aparición de gérmenes multirresistentes, algunos antibióticos pueden reducir la eficacia de la “píldora” y otros desencadenan alergias. A menudo, los hongos se multiplican, de modo que una colonización fúngica inofensiva se convierte en una candidosis manifiesta (Fig. 2).
Conclusión
Sin embargo, utilizados correctamente, los antibióticos tienen sentido, no sólo como terapia sino también como profilaxis. Por ejemplo, los expertos recomiendan un único ciclo de antibióticos para todas las intervenciones importantes en las que se toquen zonas colonizadas por gérmenes, como la histerectomía, la cirugía mamaria o la cesárea. También puede considerarse la profilaxis antibiótica para las infecciones urinarias poscoitales recurrentes una vez agotadas todas las medidas conservadoras.
Fuentes:
Petersen E: Antibióticos en cuadros clínicos ginecológicos. Qué terapia tiene sentido y cuándo. Ginecología y Obstetricia 2012; 17(3): 36-41.
