La oleada de prescripciones de opiáceos en Estados Unidos, pero también en Suiza, tiene consecuencias problemáticas. Entre otras cosas, los preparados pueden ser altamente adictivos. Entonces, ¿qué aspecto tiene hoy en día el uso responsable de medicamentos altamente potentes?
Si se utilizan opiáceos en situaciones de dolor agudo, tienen efectos secundarios como náuseas, vómitos, sedación, depresión respiratoria, estreñimiento, etc. A largo plazo, es decir, en el dolor crónico, suelen tolerarse bien, pero sólo se consideran una opción de tratamiento en aproximadamente la mitad de los pacientes y sólo en dosis bajas. Esto se debe a los posibles efectos secundarios a largo plazo, como el desarrollo de tolerancia o hipogonadismo (especialmente relevante en pacientes jóvenes) y sobre todo -como ha quedado claro en los últimos años- al problema de la adicción cuando se utiliza de forma incorrecta.
Como recordatorio, la heroína, conocida por ser altamente adictiva, es un opiáceo analgésico fuerte. Por lo tanto, no es sorprendente que otros opiáceos del ámbito médico -especialmente si son de acción corta y se acoplan con extrema rapidez a los receptores- también conlleven un alto potencial de adicción. En Estados Unidos, la oxicodona en particular era peligrosa, ya que era muy fácil de morder (mientras tanto, la empresa cambió la estructura de la pastilla a una forma parecida a un gel), lo que provocaba un efecto brusco. Lo mismo ocurre con las gotas de opiáceos. El efecto es en parte comparable al de una inyección (de heroína). En EE.UU., donde estos preparados se prescribían libremente desde hacía años, el problema se hizo cada vez más evidente: Los “Oxys” estaban de repente disponibles en todas partes, se trituraban y esnifaban (“flushed”), los usuarios cambiaban de médico a voluntad para conseguir recetas fácilmente, o incluso se pasaban a la heroína (porque es más barata). Una vez establecida una dosis elevada, la adicción -impulsada por la liberación del dolor, un efecto de recompensa extraordinariamente fuerte y un subidón que lo abarca todo- era ya tan central que apenas cabía pensar en una reducción de la dosis o en su interrupción.
¿Y Suiza?
Ahora bien, se podría pensar que el problema es “interno” de Estados Unidos. De hecho, Suiza no es comparable a la situación estadounidense. No obstante, el rápido desarrollo del consumo de opiáceos en este país desde las décadas de 1980 y 1990 merece atención. Suiza es uno de los diez países con mayor consumo de opiáceos, uno de cada cinco pacientes con dolor en tratamiento farmacológico es tratado con un opiáceo. ¿Qué tiene que ver el aumento?
La ampliación de la indicación a pacientes no tumorales hace 25 años, así como la vieja doctrina de que la ausencia de dolor es un derecho humano o un deber médico (palabra clave: “hospital sin dolor”) y que los opiáceos deben aumentarse hasta que se trate el dolor, contribuyeron sin duda a ello. Se partía de la base de que los opiáceos eran en gran medida inocuos y que, por lo tanto, el aumento de la dosis no planteaba problemas y sólo existía un riesgo de adicción mínimo, si es que existía. La educación de los pacientes dejaba mucho que desear, los opiáceos no eran un “último recurso”, sino que la industria farmacéutica los promocionaba en exceso entre los médicos y la población. Los pacientes con dolor postoperatorio procedían de hospitales con dosis elevadas, y tras el alta no se reducía la dosis; al contrario, a menudo incluso se aumentaba. Además, faltan alternativas farmacológicas buenas y sin problemas para un uso prolongado.
Las consecuencias de una terapia generalizada con altas dosis de opiáceos fueron un mayor riesgo de mortalidad (confirmado en EE.UU.), un efecto insuficiente, una creciente preocupación por los efectos secundarios desfavorables a largo plazo y la imposibilidad de volver a reducir la dosis (pacientes desmotivados o ya adictos: “todo lo demás es inútil”). Además, ahora faltaba la “fase 4”, no había ninguna fase de escalada posterior. Hacía tiempo que los pacientes habían dejado de tomar los analgésicos opiáceos (únicamente) para aliviar el dolor. Algunos ni siquiera podían empezar el día sin la energía y el subidón de la medicación.
Principios
Los signos de advertencia de la dependencia de opiáceos pueden ser:
- Dificultades en el ámbito privado o laboral
- Citas perdidas
- Recetas de diferentes médicos
- Recetas perdedoras
- Disminución del efecto analgésico
- Comportamiento agresivo (“¡Usted no entiende mi dolor en absoluto!”)
- Aumento independiente de la dosis
- Preferencia por los opiáceos de acción corta
- Cambios frecuentes de médico
- Prueba de orina positiva para otras sustancias.
“Por lo tanto, no dejen que se llegue a eso en primer lugar”, advirtió el orador a la audiencia. “Tenga mucho cuidado con las formas de acción corta o parenterales (reservadas a los pacientes tumorales, pero extremadamente importantes en este caso). Lo mismo se aplica a las comorbilidades psiquiátricas como los trastornos límite de la personalidad. Defina unas normas claras para los pacientes con un riesgo de dependencia de medio a alto, explíquelas detenidamente, acuerde un límite superior de dosis y los objetivos de la terapia. Vigílelos sistemáticamente, dé recetas limitadas (y/o dispensación supervisada), favorezca las fórmulas con menor potencial de dependencia y los opiáceos débiles frente a los fuertes, rote en dosis bajas. El apoyo psicológico paralelo puede ser útil”. En última instancia, el objetivo de la reducción del dolor en pacientes sin tumores es devolverles la actividad. De lo contrario, pierden musculatura, se caen y sufren toda una cascada de consecuencias (como fracturas, etc.). Resumen 1 resume de nuevo los principios de la terapia con opiáceos.
Deben evitarse las formas de acción corta (preferiblemente preparados con galénica retardada), una administración o un aumento de la dosis “incontrolados” o “acríticos” y, por supuesto, el desarrollo de tolerancia a largo plazo (rotación, interrupción mientras tanto, etc. ayudan).
Intervenciones con personas ya adictas
Cambiar a los pacientes que ya muestran síntomas de dependencia a los opiáceos recetados es muy difícil. En el caso de un comportamiento de dependencia llamativo, se puede intentar una reducción gradual de la dosis, pero con altas tasas de recaída. Es posible que la terapia concomitante pueda resultar útil (por ejemplo, la administración de clonidina). También son concebibles la rotación y la sustitución de opiáceos. La buprenorfina, por ejemplo, ocupa el 95% de los receptores opiáceos a la dosis de 16 mg y tiene un fuerte efecto analgésico (no está aprobada para el tratamiento del dolor) así como un “efecto techo” en la depresión respiratoria.
Por último, cabe mencionar que se aplican normas diferentes para la terapia del dolor paliativo que para el dolor benigno. La tabla 1 muestra una comparación.
Fuente: Simposio del VZI, 25 de enero de 2018, Zúrich
PRÁCTICA GP 2018; 13(2): 34-36
