Aproximadamente dos tercios de todos los pacientes con epilepsias pueden quedar libres de crisis sin efectos secundarios intolerables con una farmacoterapia antiepiléptica adecuada y tomada con regularidad. Es más probable que la adherencia regular a la medicación se consiga con el paciente como socio que actúa de forma autónoma en la relación médico-paciente en el sentido de los conceptos de adherencia y concordancia. Las determinaciones rutinarias y postictales repetidas de las concentraciones séricas de fármacos antiepilépticos y su interpretación adecuada pueden ayudar a detectar deficiencias en la adherencia y a optimizar las prácticas de ingesta.
Las epilepsias son un grupo de enfermedades cerebrales crónicas muy numerosas y muy diferentes que tienen en común la aparición de crisis epilépticas no provocadas.
En la mayoría de los casos, la terapia es exclusivamente sintomática, es decir, no influye en la propia patología cerebral epileptógena, sino que pretende suprimir el síntoma “crisis epiléptica”.
Con la farmacoterapia antiepiléptica, alrededor de dos tercios de los afectados pueden quedar libres de crisis sin efectos secundarios intolerables [1]. Desde la perspectiva del paciente, esto significa tomar uno o más medicamentos regularmente todos los días durante muchos años, a menudo de por vida. Saltarse una dosis aunque sólo sea una vez puede provocar la aparición de un ataque con todas las consecuencias médicas y sociales (lesiones, pérdida de la aptitud para conducir, incapacidad para trabajar). Así, el éxito de la terapia de la epilepsia, al igual que el del tratamiento de otras enfermedades crónicas, depende de la adherencia a la terapia como resultado de la cooperación entre el paciente y el médico, que solía describirse con el término cumplimiento, y más tarde y más recientemente con los términos adherencia y concordancia.
A continuación, se explican en primer lugar las definiciones de los tres términos, para después utilizar en particular el término adhesión. A continuación se analizan la importancia y las causas de la mala adherencia en el tratamiento de la epilepsia. Detectar una falta de adherencia no suele ser fácil en la práctica; además de una anamnesis cuidadosa y cautelosa, las determinaciones de las concentraciones séricas de fármacos antiepilépticos pueden desempeñar un papel, cuyo uso se explica. A continuación, se muestran formas para que la práctica logre una adherencia estable y, por lo tanto, la ausencia de convulsiones como requisito previo para la máxima participación social posible de una persona afectada.
Por lo tanto, dado que la adherencia de un paciente individual también tiene una dimensión social (especialmente en la evaluación de la aptitud para conducir o la capacidad para trabajar y reintegrarse), su evaluación tiene un papel que desempeñar en la evaluación/valoración sociomédica de los pacientes con epilepsia, que se comentará a modo de conclusión.
Definiciones
El cumplimiento es el grado en que un paciente sigue las instrucciones del médico. En relación con la toma regular de un medicamento prescrito, el cumplimiento significa, por tanto, la frecuencia con la que se toma un medicamento prescrito. Esto la convierte en una cantidad medible, por ejemplo en forma de valor porcentual, que puede utilizarse en estudios.
El término más reciente de adherencia tiene ahora más en cuenta la perspectiva del paciente, en el sentido de que la participación en la terapia se basa en una decisión consciente del paciente. Se trata, por tanto, de la medida en que el paciente consiente conscientemente una terapia propuesta y luego la lleva a cabo. Por lo tanto, el paciente ya no se considera un mero ejecutor de las prescripciones médicas, sino una persona que decide de forma independiente sobre su terapia. Sin embargo, para que esto sea posible, el paciente debe ser informado detalladamente por el médico sobre las ventajas e inconvenientes, así como las alternativas de un determinado tratamiento propuesto. Este aspecto se tiene ahora en cuenta con el término concordancia . Esto indica hasta qué punto se cumple un régimen de tratamiento mediante una comunicación abierta entre médico y paciente que incluya las ideas del paciente en el proceso de toma de decisiones. Así pues, la concordancia implica todo el proceso entre el médico y el paciente, cuyo objetivo es convencer a éste de un tratamiento propuesto para llevarlo a cabo de forma fiable [2].
Los tres términos explicados reflejan así una evolución en la comprensión de la relación médico-paciente en la aplicación de terapias de larga duración, que también debe reflejarse en la atención médica a los pacientes con epilepsia, como se mostrará a continuación.
Epidemiología, importancia y causas de la mala adherencia
Hasta el 50% de todos los pacientes con enfermedades crónicas que requieren terapia farmacológica no la toman de acuerdo con la prescripción del médico, tomando normalmente menos de la cantidad prescrita. Esto no sólo tiene efectos adversos para el paciente individual, sino también efectos económicos desfavorables para todo el sistema sanitario. Según un estudio sueco, que examinó la relevancia económica de la mala adherencia, esto conlleva un gasto adicional innecesario del 40-50% del gasto total en medicamentos, dependiendo del modelo utilizado. Esto no tiene en cuenta los costes derivados de las medidas médicas (como la hospitalización de urgencia) que se hicieron necesarias debido a una mala adherencia [3].
Por desgracia, no existen estudios epidemiológicos que hayan investigado sistemáticamente la frecuencia y relevancia de las deficiencias de adherencia en la epilepsia. Sólo estudios a pequeña escala sugieren la considerable magnitud de este fenómeno y su importancia en los pacientes que no consiguen liberarse de las crisis a pesar de la medicación adecuadamente prescrita. Por ejemplo, en un estudio, 20 pacientes con epilepsia recibieron una caja de pastillas con un dispositivo electrónico que controlaba la apertura de cada caja. En este contexto, el 88% de los pacientes abrieron inmediatamente antes y el 86% inmediatamente después de una consulta, y sólo el 67% un mes después [4].
Que es probable que las deficiencias en la adherencia sean responsables frecuentes de la aparición de crisis epilépticas está respaldado por un estudio en el que se compararon las concentraciones séricas postictales con la media de dos valores determinados rutinariamente en 52 pacientes con 61 crisis epilépticas. En el 44,3% de las convulsiones, las concentraciones séricas postictales fueron inferiores en más de un 50% a la media de los valores obtenidos rutinariamente, lo que se consideró debido a una toma inadecuada de medicación [5]. También es probable que las deficiencias de adherencia desempeñen un papel en el desencadenamiento del estado epiléptico o la muerte súbita inesperada en la epilepsia (SUDEP) [6,7].
No existen estudios sistemáticos sobre las causas de la mala adherencia. En las publicaciones mencionadas, se discuten varios factores que favorecen la aparición de una mala adherencia y que a menudo también pueden darse combinados en un paciente. Se trata de efectos secundarios, disfunción cognitiva, comorbilidades psiquiátricas (por ejemplo, trastornos de adaptación, depresión, psicosis, trastornos de la personalidad), un concepto de enfermedad no somática, ganancia de enfermedad primaria, secundaria y terciaria.
Detección de una adherencia deficiente
De nuevo, no existen estudios que evalúen o incluso comparen los diferentes métodos de detección. Basándose en los muchos años de experiencia del autor, la herramienta más importante para reconocer un problema de adherencia es una historia clínica cuidadosa y prudente. No basta con preguntar (casualmente) si se toma la medicación con regularidad. Más bien habría que informarse con precisión sobre la práctica de admisión. Si no se utilizan ayudas a la ingesta, debe aclararse cómo podría advertirse un posible vacío de medicación. La indicación de que la toma regular de la medicación sin ayudas como las dosis semanales o los despertadores electrónicos también podría ser difícil de realizar para un médico, aunque él mismo sea un paciente, le da pie a una reflexión crítica sobre su práctica de la toma.
Por supuesto, también debe preguntarse específicamente por los efectos secundarios y tener en cuenta los factores y comorbilidades mencionados, así como, sobre todo, la situación social.
Además, la mencionada comparación de las concentraciones séricas postictales con los valores obtenidos de forma rutinaria desempeña un papel importante en la paxis diaria del autor. Un único valor, si no está por debajo del límite de detección y se excluyen los problemas de reabsorción importantes, no suele permitir una afirmación fiable sobre la adherencia. Sin embargo, con una dosis constante, las concentraciones séricas de un fármaco no deberían variar demasiado con las mediciones repetidas (véase el estudio de caso 1).
Sin embargo, las fluctuaciones más fuertes no siempre se deben a deficiencias en la adherencia, sino que también pueden estar causadas por interacciones con medicamentos concomitantes cambiantes (véase el estudio de caso 2). Así pues, para la evaluación de la adherencia, no suele ser relevante si una concentración sérica determinada en un momento determinado se encuentra o no en el denominado intervalo de referencia de un laboratorio [8].
Los envases electrónicos para comprimidos mencionados en los estudios citados o también la comparación de la medicación prescrita y la comprada no pueden aplicarse, por supuesto, en la práctica diaria.
Medidas para mejorar la adherencia – Concordancia
A falta de los estudios correspondientes, aquí sólo se pueden dar indicaciones generales que, sin embargo, pueden derivarse todas de los conceptos antes mencionados que subyacen a los términos adherencia y concordancia [9]. Al principio del éxito de un tratamiento farmacológico de la epilepsia está el paciente bien informado que, convencido de los beneficios del tratamiento previsto, lo acepta conscientemente. El régimen de ingesta debe ser lo más sencillo posible, teniendo en cuenta la farmacocinética y la farmacodinámica del medicamento seleccionado (para la mayoría de los antiepilépticos, una distribución en dos dosis únicas es completamente suficiente).
Debe fomentarse el uso de ayudas como dosieres semanales (con diapositivas extraíbles) y/o despertadores electrónicos.
El paciente debe hacer toda la gestión de obtener y tomar la medicación por sí mismo, a menos que existan limitaciones cognitivas que no lo permitan. Ya al principio del tratamiento, debe señalarse que pueden producirse irregularidades en la ingesta y que éstas pueden y deben discutirse abiertamente una y otra vez tanto por parte del médico como del paciente, ya que de lo contrario se corre el riesgo de que el paciente tome más medicación con el riesgo de más efectos secundarios de los realmente necesarios.
Si un error de ingestión provoca en una ocasión una convulsión, o si los resultados de las determinaciones de concentración sérica sugieren deficiencias de adherencia, esto no debe discutirse con el paciente en un ambiente en el que se sienta como un delincuente convicto. Más bien, tras un análisis minucioso de la práctica de la ingesta, debe tratarse entonces de buscar conjuntamente soluciones para mejorar la adherencia. Tras una convulsión desencadenada por un error de ingestión, no suele ser aconsejable prolongar la medicación. En los casos en que la comorbilidad psiquiátrica afecte a la adherencia, puede ser necesario abordarla con una terapia adecuada.
Evaluación sociomédica de la mala adherencia
En la evaluación/valoración socio-médica de un paciente con epilepsia activa que afecta a su capacidad laboral y de reinserción, debe asumirse que la farmacoterapia antiepiléptica es un tratamiento razonable que el paciente debe realizar adecuadamente en el ámbito de su deber de colaboración y mitigación de daños [10]. A primera vista, este punto de vista puede parecer contrario a la atmósfera de buena voluntad y confianza mutua que se pide más arriba para lograr la concordancia, teniendo en cuenta las opiniones del paciente en la relación médico-paciente y reduciendo al paciente a un ejecutor de órdenes médicas, pero en última instancia apela a la responsabilidad social del paciente responsable en nuestro sistema de seguro solidario tan eficaz. Por lo tanto, en el sentido del concepto de adherencia, sin duda puede comunicarse al inicio del tratamiento antiepiléptico y convertirse así también en la base del consentimiento del paciente a la farmacoterapia antiepiléptica.
Conclusiones
La medicación regular es un requisito importante para librarse de las convulsiones. Al igual que ocurre con otras enfermedades crónicas, no se puede asumir que siempre esté presente. La información exhaustiva sobre las ventajas y desventajas, así como las alternativas de una farmacoterapia propuesta y una discusión sin reproches sobre las posibles deficiencias en la adherencia son de vital importancia. La farmacoterapia antiepiléptica es un tratamiento razonable en el sentido de la obligación de cooperar y mitigar los daños en la seguridad social o el seguro de pensiones.
Dr. Thomas Dorn
Literatura:
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- De las Cuevas C: Hacia una clarificación terminológica de la conducta de toma de medicamentos: cumplimiento, adherencia y concordancia son términos relacionados aunque diferentes y con usos distintos. Curr Clin Pharmacol 2011; 6: 74-77.
- Hovstadius B, Petersson G: El incumplimiento del tratamiento farmacológico y los costes de adquisición de medicamentos en una población nacional: un estudio de registro basado en pacientes. BMC Health Serv Res 2011; 28: 326.
- Cramer JA, Scheyer RD, Mattson RH: El cumplimiento disminuye entre las visitas clínicas. Arch Intern Med 1990; 150: 1509-1510.
- Specht U, et al: Niveles séricos postictales de fármacos antiepilépticos para la detección del incumplimiento. Epilepsia Comportamiento 2003; 4: 487-495.
- DeLorenzo RJ, et al: Estudio epidemiológico prospectivo y poblacional del estado epiléptico en Richmond, Virginia. Neurología 1996; 46: 1029-1035.
- Lathers CM, et al: Niveles forenses de fármacos antiepilépticos en casos de autopsia de epilepsia. Epilepsia Comportamiento 2011; 22: 778-785.
- Patsalos PN, et al: Antiepileptic drugs–best practice guidelines for therapeutic drug monitoring: a position paper by the subcommission on therapeutic drug monitoring, ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2008; 49: 1239-1276.
- Faught E: Cumplimiento del tratamiento farmacológico antiepiléptico. Epilepsia Comportamiento 2012; 25: 297-302.
- Dorn T: La evaluación de la capacidad laboral y de reintegración en las epilepsias. Epileptología 2008; 25: 174-181.
InFo Neurología y Psiquiatría 2014; 12(4): 10-14
