¿Cura milagrosa o bombo publicitario?

A nivel mundial, existe una tendencia al aumento del consumo de preparados que contienen cannabis. Las indicaciones incluyen problemas de dolor o espasticidad en el contexto de enfermedades neurológicas. Los efectos adversos dependen en gran medida de la dosis.

En Suiza, el aerosol sublingual ^Sativex® [1] es actualmente el único medicamento con principios activos cannabinoides autorizado por la Ley de Productos Terapéuticos y que puede ser prescrito por un médico sin una autorización excepcional del FOPH [1–2]. Este preparado contiene extractos estandarizados de THC (∆-9-tetrahidrocannabinol) y CBD (cannabidiol) en una proporción de 1:1 [3]. En Suiza, la indicación se limita actualmente a su uso como terapia de segunda línea para la espasticidad en el contexto de la esclerosis múltiple. Para otros medicamentos que contienen THC y CBD, actualmente debe presentarse una solicitud médica al FOPH y existe la obligación de informar de los efectos secundarios a Swissmedics [4]. Esto se aplica, por ejemplo, al ^Marinol® [5], un preparado que contiene la sustancia dronabinol (THC en forma sintética). Entre otras cosas, el dronabinol se utiliza como analgésico y tiene propiedades antiespasmódicas y estimulantes del apetito. Los productos no medicinales que contienen CBD se pueden adquirir libremente en el mercado suizo si el contenido de THC no supera el 1%. A diferencia del THC, el CBD no tiene ningún efecto psicoactivo. En Alemania, además de ^Sativex® [1] para el tratamiento de la espasticidad resistente a la terapia en la EM, también está disponible ^Canemes® (Nabilon) [6], una variante sintética del THC para su uso en las náuseas y los vómitos durante la quimioterapia.

Suiza planea cambiar la ley

La investigación científica sobre los cannabinoides está en marcha en todo el mundo. Esto debería abrir nuevos campos de aplicación médica. En muchos países europeos, ciertos cannabinoides están aprobados para fines medicinales. Esto también se aplica a Canadá, donde ahora también se han legalizado los productos no médicos.

En Suiza, el FOPH concedió casi 3000 licencias de exención para medicamentos que contienen CBD y THC en 2018 [4]. Esto implica mucho trabajo administrativo y provoca retrasos en el tratamiento. En octubre de 2019 finalizó el procedimiento de consulta para la correspondiente revisión de la ley. PharmaSuisse apoya los esfuerzos para facilitar el acceso a los medicamentos que contienen cannabis [7]. La legislación prevé una separación legal del cannabis para fines médicos y no médicos. La supresión del requisito de exención en Suiza debería facilitar a los pacientes la obtención de medicamentos conformes a la ley en el futuro. En términos de costes, la situación es que el procedimiento para incluir un medicamento en la lista de especialidades (LS) es largo. Según el Departamento Federal de Interior, a finales de 2020, un proyecto separado examinará la financiación de un reembolso al menos parcial de los medicamentos de cannabis exentos de autorización a través del seguro de enfermedad obligatorio, o una posible financiación alternativa [7].

Dolor crónico y espasticidad como principales áreas de indicación
En Suiza está prevista la legalización de los productos que contienen cannabis con fines medicinales (BAG) [4]. Esto se debe a que la demanda de tratamientos con cannabinoides ha aumentado mucho en los últimos años. Los principales ámbitos de aplicación son las dolencias crónicas (por ejemplo, el dolor neuropático o relacionado con un tumor), la espasticidad y los calambres en el contexto de la esclerosis múltiple u otras enfermedades neurológicas, así como las náuseas y la pérdida de apetito como efectos secundarios de la quimioterapia.

¿Qué se sabe hasta ahora sobre los mecanismos de acción?

Las flores de cannabis tienen un alto contenido de los dos cannabinoides THC y CBD. Además, contiene varios centenares de otras sustancias, pero se sabe poco sobre sus efectos farmacológicos [8]. El THC y el CBD desarrollan su efecto en el llamado sistema endocannabinoide. Se trata de un sistema regulador endógeno que desempeña un papel importante en el sistema nervioso central y en el sistema inmunitario. Los efectos farmacológicos del THC y el CBD se producen en particular a través de la unión a los receptores CB1 y CB2 [9]. Hallazgos más recientes muestran también otros principios activos, como las propiedades antiinflamatorias del CBD, que se basan en la activación o inhibición de diferentes citoquinas (interleucina 10 e interleucina 17) [10]. Desde el descubrimiento de los receptores cannabinoides CB1 (1990) y CB2 (1993), el interés por los medicamentos que contienen cannabinoides ha aumentado enormemente. Además de los receptores CB1 y CB2, también existen los receptores PPAR-gamma (receptor activado por el proliferador de peroxisomas) y los receptores vanilloides [11,12].

THC (∆-9-tetrahidrocannabinol): El THC es un agonista parcial de los receptores CB1/CB2 que tiene propiedades embriagadoras, antiespasmódicas, antieméticas, analgésicas y estimulantes del apetito [11]. Los extractos de THC producidos sintética o semisintéticamente a partir de plantas de cáñamo se utilizan principalmente para el tratamiento del dolor tumoral y el control de los síntomas en medicina paliativa, las náuseas asociadas a la quimioterapia y el bajo peso en pacientes con tumores y sida, la espasticidad dolorosa en la esclerosis múltiple y el dolor neuropático crónico.

CBD (cannabidiol): El CBD es un agonista/antagonista/modulador de los receptores CB1/CB2 [11]. A diferencia del THC, el CBD no tiene efectos intoxicantes ni adictivos, sino que posee principalmente efectos antiinflamatorios, antiepilépticos, antipsicóticos y analgésicos. Entre sus ámbitos de uso se encuentran la epilepsia infantil y las formas refractarias, ciertos problemas de salud mental y algunas otras indicaciones.

Los efectos secundarios relacionados con el fármaco dependen de la dosis

Los efectos psicotrópicos en adultos se producen por término medio a partir de 10 a 20 mg de THC (dosis oral única) [12]. La dosis terapéuticamente eficaz es menor para la mayoría de los pacientes [13]. Las reacciones adversas más comunes son: Fatiga, somnolencia, disminución de las capacidades cognitivas, trastornos de la coordinación (hipotensión ortostática, mareos), sequedad de boca, taquicardia, ojos enrojecidos [9,14]. En dosis terapéuticas de preparados de cannabis, la dependencia física o psicológica y el desarrollo de tolerancia son considerados insignificantes por los expertos [13]. Cualquier síntoma de abstinencia -por ejemplo, en el caso de una dosis más alta- debería desaparecer por completo en unos pocos días [15]. La interacción con otras sustancias afecta principalmente a las benzodiacepinas y el alcohol (potenciación de los efectos sedantes), así como a los fármacos que afectan al sistema cardiovascular (por ejemplo, betabloqueantes, diuréticos, antidepresivos tricíclicos) [13].

Literatura:

^Sativex®: Compendio suizo de medicamentos, https://compendium.ch
Ley de Productos Terapéuticos (HMG): www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/20002716/index.html
Oberhofer E: Prescribir cannabis – ¡pero correctamente! Springer 2019, CME 16, 40. doi:10.1007/s11298-019-7351-z, https://link.springer.com/article/
Oficina Federal de Salud Pública (OFSP): Modificación de la ley sobre productos medicinales a base de cannabis, www.bag.admin.ch/bag/de/home/medizin-und-forschung/heilmittel/med-anwend-cannabis/gesetzesaenderung-cannabisarzneimittel.html
^Marinol®: PharmaWiki, www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=marinol
Nabilona: PharmaWiki, www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=dronabinol
pharmaSuisse: Asociación Suiza de Farmacéuticos: www.pharmasuisse.org/data/docs/de/32789/191015-Auswertungsformular-Stellungnahme-phS-Cannabisarzneimittel.pdf?v=1.0
Brenneisen R: El cannabis en el campo de la tensión entre experiencia e investigación. Prof. Dr. Rudolf Brenneisen, www.stcm.ch/files/mediaplanet_2019-03.pdf
Grotenhermen F: El cáñamo como medicina. Una guía práctica. Nachtschatten Verlag AG (Soleura) 2015: 40 – 52.
Kozela E, et al: Los cannabinoides disminuyen el fenotipo autoinmune inflamatorio th17. J Neuroimmune Pharmacol 2013; 8: 1265-1276.
Fankhauser M: El cannabis como medicamento. Manfred Fankhauser, Langnau SRO AG, Clínica del Dolor, Langenthal, 24.01.2019
Grupo de Trabajo Cannabis como Medicamento. Revista ACM 2015. Rüthen 2015: 9.
Fankhauser M: El cannabis como medicina. Comparación del uso terapéutico en Alemania y Suiza. Deutsche Apothekerzeitung 2015, www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2015/daz-30-2015/cannabis-als-arznei
Kleiber D, Kovar KA: Efectos del consumo de cannabis, una opinión experta sobre las consecuencias farmacológicas y psicosociales. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft (Stuttgart) 1998: 87.
Grotenhermen F, Reckendrees B: El tratamiento con cannabis y THC. Solothurn 2014: 50.