Alrededor de la mitad de los diabéticos desarrollan una enfermedad renal crónica. Se ha demostrado que los inhibidores del SGLT-2 no sólo tienen un efecto beneficioso sobre el metabolismo de la glucosa, sino que también protegen el corazón y los riñones. El beneficio nefroprotector de la dapagliflozina quedó impresionantemente demostrado en el estudio DAPA-CKD. Un análisis secundario de los datos de estos ensayos, presentado recientemente, demostró que los efectos protectores renales eran similares en los diabéticos de tipo 2 con distintos grados de macroalbuminuria.
La insuficiencia renal crónica (IRC) es una deficiencia renal grave y progresiva asociada a la multimorbilidad y a un mayor riesgo de episodios cardiovasculares como la insuficiencia cardiaca y la muerte prematura [1,2]. La diabetes es una de las causas más frecuentes de ERC, junto con la hipertensión y la glomerulonefritis [3]. Según datos internacionales, alrededor del 30-50% de los casos de ERC están causados por la diabetes [4–6]. La ERC se diagnostica mediante los tres criterios siguientes (CGA): causa; tasa de filtración glomerular (TFG) G1-G5; albuminuria A1-A3. Una enfermedad renal se considera crónica si el cambio en la estructura y función del riñón persiste durante más de tres meses.
DAPA-CKD: La dapagliflozina reduce la progresión de la insuficiencia renal crónica
La dapagliflozina es el primer inhibidor de SGLT-2 que muestra un beneficio significativo en la insuficiencia renal crónica, tanto en pacientes con diabetes de tipo 2 como sin ella. Las pruebas empíricas correspondientes se aportaron en el estudio DAPA-CKD. En el ECA multicéntrico “Dapagliflozina y prevención de resultados adversos en la insuficiencia renal crónica”, más de 4000 pacientes adultos con insuficiencia renal crónica fueron aleatorizados a un tratamiento con dapagliflozina 10 mg o placebo. El estudio incluyó a pacientes con ERC con y sin diabetes que tenían una TFGe en el rango 25-75 ml/min/1,73 m2 y albuminuria. El criterio de albuminuria fue una relación albúmina-creatinina en orina (UACR) de 200-5000 mg/g. Se administró dapagliflozina o placebo una vez al día como complemento al tratamiento estándar. El criterio de valoración compuesto primario fue el deterioro de la función renal (disminución de la TFGe ≥50%), la aparición de insuficiencia renal terminal y la muerte por causas cardiovasculares o renales) [7]. Los criterios de valoración secundarios fueron una reducción ≥50% de la TFGe, la insuficiencia renal terminal y la muerte renal, así como la hospitalización por insuficiencia cardiaca (HHF), la muerte cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa.
El resultado principal del estudio fue que la dapagliflozina redujo el riesgo de insuficiencia renal y hospitalización en pacientes con ERC con y sin diabetes de tipo 2. Los resultados principales del estudio DAPA-CKD aparecieron el año pasado en la revista New England Journal of Medicine [8]. Mientras tanto, se llevaron a cabo varios análisis adicionales del conjunto de datos. El estado actual de los resultados fue presentado en el Congreso Anual 2021 de la EASD por el Dr. David C. Wheeler, del University College de Londres (Reino Unido) [9].
| Mecanismo de acción de los inhibidores de SGLT-2: efectos cardioprotectores y nefroprotectores
En los últimos años, se ha demostrado repetidamente que los inhibidores de SGLT-2 no sólo tienen un efecto favorable sobre el metabolismo de la glucosa, sino que también tienen un efecto protector sobre el corazón y los riñones. El mecanismo de acción de los inhibidores de SGLT-2 consiste en aumentar la excreción urinaria de glucosa mediante la inhibición del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT-2) en el riñón, que es el responsable de la reabsorción de glucosa de la orina al torrente sanguíneo. Al activar el mecanismo de retroalimentación tubuloglomerular en el riñón, los inhibidores de SGLT-2 reducen significativamente la albuminuria y tienen un efecto protector del órgano [11]. El resultado es un retraso en la progresión de la enfermedad renal, con un descenso menor de la TFG a lo largo del tiempo. |
El análisis secundario muestra: efectos consistentes en un amplio espectro de macroalbuminuria
“Sabemos que la albuminuria es un marcador de riesgo para la progresión de la ERC y para los acontecimientos cardiovasculares”, afirma el profesor Wheeler [9]. Teniendo en cuenta que una albuminuria más grave en pacientes con ERC se asocia a un mayor riesgo de insuficiencia renal y hospitalización por insuficiencia cardiaca, los datos del estudio DAPA-CKD se clasificaron en función de la relación albúmina/creatinina urinaria (UACL) al inicio del estudio y se analizaron para los criterios de valoración primarios y secundarios [10]. El principal hallazgo de este análisis secundario fue que la eficacia y la seguridad de la dapagliflozina en los criterios de valoración renales y cardiovasculares demostraron ser consistentes independientemente del subgrupo UACR. Estos resultados indican que la dapagliflozina es eficaz y segura en un amplio espectro de macroalbuminuria (Tabla 1).
Se realizaron análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox para investigar los efectos relativos y absolutos de la dapagliflozina en los subgrupos de UACR. En el momento de la aleatorización, el 51,7%, el 41,0% y el 7,3% de los 4304 participantes en el estudio incluidos tenían una relación albúmina-creatinina de ≤1000, >1000 a ≤3500 y >3500 mg/g, respectivamente. Los análisis por separado de los pacientes con y sin diabetes mostraron que la reducción del riesgo relativo con dapagliflozina con respecto al criterio de valoración primario fue constante en todos los subgrupos de UACR (tabla 1) .
La proporción de sujetos con acontecimientos adversos que condujeron a la interrupción de la intervención del estudio, incluidos los acontecimientos adversos graves, resultó similar en todos los grupos, independientemente de la categoría UACR.
Literatura:
- Bikbov B, et al: Lancet 2020; 395(10225): 709-733.
- Segall L, et al: Biomed Res Int 2014; 2014: 937398.
- Fundación Nacional del Riñón. Enfermedad renal: Causas, 2017; www.kidney.org, (último acceso 20.10.2021)
- Webster AC, et al: Lancet 2017; 389: 1238-1523.
- Liyanage T, et al: Lancet 2015; 385: 1975-1982.
- FID: Atlas de la diabetes, www.diabetesatlas.org (última consulta: 20.10.2021)
- Heerspink HJL, et al: Nefrología Diálisis Trasplante 2020; 35 (2): 274-282.
- Heerspink HJL, et al: N Engl J Med 2020; 383: 1436-1446.
- Wheeler DC: DAPA-CKD: Actualizaciones desde la perspectiva de la nefrología. Prof. David C. Wheeler, MD, Reunión virtual de la EASD 29.09.2021
- Heerspink HJL, et al: Eficacia y seguridad de la dapagliflozina en los resultados renales y cardiovasculares según la albuminuria basal: un análisis secundario del ensayo DAPA-CKD. OP 09 Ensayos con inhibidores de SGLT2, Resumen 51, Reunión anual de la EASD, Diabetologia 2021; 64.
- Vallon V, Thomson SC:. Diabetologia 2017; 60: 215-225
- NCT03036150, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03036150 (último acceso 20.10.2021)
PRÁCTICA GP 2022; 17(2): 36-37
