En particular, los diabéticos de edad avanzada con un IMC elevado tienen un mayor riesgo de evolucionar de forma grave y las tasas de mortalidad también son más elevadas en comparación con la población general. Las interacciones implicadas son extremadamente complejas. El control regular de la glucosa y el mantenimiento de los valores objetivo de HbA1c son algunos de los factores de riesgo clínicamente relevantes sobre los que se puede influir.
Un estudio de China (n=1099) informó de que el 15% de los enfermos hospitalizados de COVID-19 de edad mixta confirmada por laboratorio eran diabéticos [1,2]. Los datos de un centro sanitario de Nueva York mostraron que la proporción de diabéticos era mayor en los pacientes coronarios hospitalizados que en los subgrupos no hospitalizados (31,8% frente a 5,4%) [3]. Entre todos los pacientes COVID-19 incluidos en este estudio, el 15% estaban afectados por la diabetes. Un IMC >40 resultó ser un factor de riesgo importante para la hospitalización.
El riesgo de curso grave aumenta significativamente
Una búsqueda en PubMed muestra que han aparecido más de 2000 publicaciones sobre el COVID-19 y la diabetes desde el inicio de la pandemia. Muchos de los artículos informan de una correlación entre los niveles elevados de glucosa en sangre y una evolución grave, que incluye la ventilación mecánica, la estancia en la UCI y la muerte, explica la doctora Juliana Chan, de la Universidad China de Hong Kong y el Hospital Príncipe de Gales, Shatin, Hong Kong [4]. Según un amplio estudio británico (n=61.414.470), la prevalencia de la diabetes en la población general es del 4,7%. La proporción de diabéticos de tipo 2 entre los 23 698 fallecidos de pacientes hospitalizados en COVID-19 fue del 31,4%, es decir, casi un tercio [5]. La estructura de interacción implicada es muy compleja. La utilización de la glucosa en el organismo depende de una disponibilidad adecuada de oxígeno y de insulina para que la glucosa sea captada por las células y garantice las funciones vitales. Un estrés agudo como la enfermedad de COVID-19 puede desestabilizar estos procesos interrelacionados, dando lugar a niveles descontrolados de glucosa en la sangre y a un fallo multiorgánico. Es bien sabido que unos niveles de glucosa mal ajustados se asocian a procesos inflamatorios y a una menor resistencia. Como muestran los datos actuales. Esto se refleja en la alteración de los parámetros relacionados (por ejemplo, IL6↑, linfocitos↓, CRP↑) en comparación con los pacientes COVID-19 sin diabetes [8]. Los diabéticos de más edad y los que presentan complicaciones microvasculares y macrovasculares o un IMC elevado, en particular, tienen un mayor riesgo de sufrir una evolución grave con consecuencias mortales (resumen 1).
El control de la glucosa como factor de riesgo variable
El Dr. Daniel J. Drucker, del Instituto de Investigación Lunenfeld-Tanenbaum del Hospital Mount Sinai de la Universidad de Toronto (Canadá), destaca que el control de la glucosa es un factor de riesgo modificable. Un buen control glucémico reduce el riesgo de progresión COVID-19 grave y es más fácil de influir que la obesidad, por ejemplo, afirmó el ponente. Las relaciones fisiopatológicas de la comorbilidad de la infección por el SRAS-CoV-2 y la diabetes son muy complejas y existen numerosas variables de confusión. La ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2) y la DPP4 (dipeptidil peptidasa-4) son dos proteínas receptoras de coronavirus que también participan en las vías de transducción de señales metabólicas y desempeñan un papel importante en la homeostasis de la glucosa. Sin embargo, según los datos disponibles en la actualidad, no existen pruebas convincentes de que los fármacos dirigidos a las vías de señalización asociadas a la ECA2 o la DPP4 produzcan efectos clínicamente relevantes en la infección por SARS-CoV-2 [1,6]. Está claro que el control de la glucosa es un factor importante, también en este contexto. Esto se debe a que la hiperglucemia provoca una glucosilación reversible de los receptores ACE2, lo que podría facilitar la entrada de coronavirus y, por tanto, provocar infecciones más graves. Si los inhibidores de la DPP4 tienen una influencia relevante en los resultados clínicos de los pacientes diabéticos con infección por coronavirus no puede evaluarse sobre la base de los datos actuales [1]. En los casos de diabéticos con infección activa por SRAS-CoV-2 y deterioro de la función renal, se sugiere que puede ser necesario ajustar la dosis de los inhibidores de la DPP4. También en lo que respecta a otras sustancias reductoras de la glucosa, no se pueden hacer recomendaciones terapéuticas basadas en pruebas a partir de la situación actual de los datos, afirma el Prof. Drucker. El rápido crecimiento de la cantidad de datos sobre el SARS-CoV-2 requiere un seguimiento continuo de los nuevos hallazgos para comprender mejor los riesgos y beneficios de los fármacos hipoglucemiantes en pacientes con COVID-19. Esto también se aplica a los casos de insulinodependientes, aunque se dispone de décadas de experiencia sobre el uso de insulina en diabéticos hospitalizados en estado crítico.
Diabetes de tipo 1: el grupo de riesgo está formado principalmente por personas mayores de 50 años.
En un estudio basado en la población del Reino Unido, se descubrió que los pacientes hospitalizados por COVID-19 con diabetes de tipo 2 tenían un riesgo de mortalidad 3,5 veces mayor que la población general, con una edad media de 72 años. En lo que respecta a la diabetes de tipo 1, según los datos actuales, sólo las personas mayores de 50 años que padecen diabetes desde hace varios años (el 80% desde hace más de 15 años) y tienen una HbA1c >El 10% tiene un mayor riesgo de sufrir un curso grave, explica la doctora Catarina Limbert, del Centro Universitario de Lisboa Central y el Hospital Dona Estefania de Lisboa (Portugal). [7]. En cuanto a las posibles conexiones entre la pandemia coronal y las cifras de incidencia, el ponente señaló que estudios multicéntricos anteriores no habían registrado un aumento de nuevos casos de diabetes tipo 1 durante la pandemia coronal en comparación con el mismo periodo de años anteriores.
En términos de implicaciones para el tratamiento, la pandemia de COVID-19 resultó ser un revulsivo para la telemedicina, según el profesor Limbert. Aunque la revolución digital ya lleva algún tiempo en marcha con el uso de bombas de insulina, sensores, administración automatizada de insulina y recomendaciones virtuales de dosificación, la pandemia coronaria también puso de relieve la importancia de los sistemas de atención a distancia para evaluar la evolución del estado de un paciente y tomar decisiones terapéuticas basadas en esta información. Se ha demostrado que el control glucémico mejora con el uso de la tecnología moderna, lo que ha impulsado a los proveedores de atención sanitaria a ofrecer clínicas virtuales de diabetes como complemento a las visitas presenciales convencionales. Sin embargo, esto requiere una cooperación multidisciplinar y debe ser posible garantizar los conocimientos tecnológicos y el apoyo práctico necesarios. En cuanto a los dispositivos portátiles para la diabetes, las bombas de insulina modernas permiten seleccionar varias tasas basales y diferentes formas de bolo con distintos retrasos de administración.
Fuente: EASD 2020
Literatura:
- Drucker DJ: Infecciones por coronavirus y diabetes tipo 2 – Vías compartidas con implicaciones terapéuticas. Endocrine Reviews 2020; 41(3): 457-470.
- Guan WJ, et al: New Eng J Med 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
- Petrilli CM, et al: Factores asociados a la hospitalización y la enfermedad crítica entre 4.103 pacientes con la enfermedad COVID-19 en la ciudad de Nueva York. medRxiv 2020. doi:2020.2004.2008.20057794
- Chan J: COVID-19 y diabetes: ¿cuál es la evidencia? Prof. Juliana Chan, Conferencia de prensa, EASD, 22.09.2020.
- Barron E, et al: Associations of type 1 and type 2 diabetes with COVID-19-related mortality in England: a whole-population study. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2020; 8 (10): 813-822.
- Drucker DJ: COVID-19 y diabetes: ¿cuál es la evidencia? Prof. Daniel J. Drucker, Conferencia de prensa, EASD, 22.09.2020.
- Limbert C: COVID-19 y diabetes: ¿cuál es la evidencia? Prof. Catarina Limbert, Conferencia de prensa, EASD, 22.09.2020.
- Chan J: Visión general sobre la COVID-19 en personas con diabetes: ¿cuál es la evidencia? Prof. Juliana Chan, Conferencia de prensa, EASD, 23.09.2020.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(10): 50-51 (publicado el 21.10.20, antes de impresión).
CARDIOVASC 2020; 19(4): 32-33
