Datos sobre el tabaco y el sistema cardiovascular y consideraciones sobre el cigarrillo electrónico

Las personas que consumen tabaco de forma activa o pasiva tienen más probabilidades de sufrir enfermedades cardiovasculares. El consumo de tabaco favorece la aterotrombosis y sus consecuencias. Dejar el tabaco conlleva una reducción del riesgo cardiovascular y una mejora de la calidad de vida. Los productos y medicamentos que contienen nicotina han demostrado ser eficaces para dejar de fumar. En lo que respecta a los cigarrillos electrónicos, hasta el momento faltan estudios científicos sobre la calidad, la seguridad a corto/largo plazo o la idoneidad como agente de destete. Además, los cigarrillos electrónicos deberían regularse como otros productos del tabaco (producción, declaración de ingredientes, publicidad y venta). Hasta que se demuestre su seguridad, deberían prohibirse en los espacios públicos cerrados, al igual que los cigarrillos convencionales.

El tabaquismo activo y pasivo son los factores de riesgo cardiovascular más importantes [1–3]. Un seguimiento de 50 años de un estudio de médicos británicos demostró que los fumadores pierden unos doce (los hombres) y once (las mujeres) años de vida en comparación con los no fumadores [1]. Nunca es demasiado tarde para dejar de fumar: Las personas que dejan de fumar entre los 25 y los 34 años tienen aproximadamente la misma esperanza de vida que los no fumadores. Quienes dejan de fumar a los 55-64 años no pierden doce, sino “sólo” siete años de vida [1].

En Suiza, más de 9.000 personas mueren cada año por las consecuencias del consumo de tabaco. Eso supone más de 25 muertes prematuras cada día. Una cuarta parte de ellos afecta a personas menores de 65 años. En total, el 41% de cada una de estas muertes relacionadas con el tabaco están causadas por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares (según la Oficina Federal de Estadística).

La relación causal entre el tabaquismo y las enfermedades cardiovasculares está bien documentada; en comparación con los no fumadores, el riesgo es al menos 1,5-3 veces mayor en los fumadores. El riesgo es mayor en los jóvenes que en las personas mayores, e incluso se ha demostrado que el consumo de uno a cuatro cigarrillos al día conlleva un mayor riesgo cardiovascular. Esto aumenta progresivamente con el número de cigarrillos fumados y los años de consumo de tabaco [4]. En pacientes con síndrome coronario agudo [5] y en aquellos con enfermedad arterial coronaria compleja tratados con PCA/stenting o bypass [6], el consumo de tabaco se asocia a un mal pronóstico. Al fumar cigarrillos bajos en alquitrán y nicotina, el riesgo no disminuye. Asimismo, no sólo los productos del tabaco fumados en forma de cigarrillos, puros, pipas y narguiles, sino también el tabaco de mascar, el rapé o el snus tienen efectos negativos sobre el sistema cardiovascular [4].

Este efecto negativo del consumo de tabaco sobre el sistema cardiovascular se debe a varios mecanismos:

• Aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, que se manifiesta por un aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial y una disminución simultánea de la variabilidad de la frecuencia cardiaca.
• Alteración de la función endotelial y aumento de la rigidez vascular
• actividad protrombótica (alteración de la coagulación y la coagulación)
• estado proinflamatorio y prooxidante (los factores inflamatorios y el daño oxidativo aumentan con el consumo de tabaco)
• Efecto proterogénico sobre el perfil lipídico (disminución del colesterol HDL y aumento del LDL oxidado).
• Suministro reducido de oxígeno debido al monóxido de carbono (CO) inhalado.

Efectos de dejar de fumar en el riesgo cardiovascular

Es controvertido si el riesgo cardiovascular puede ajustarse al nivel de un no fumador de toda la vida después de dejar de fumar y cuánto tiempo lleva esto. Hay estudios que muestran una reducción muy fuerte del riesgo dos o tres años después de dejar de fumar. Otros estudios, en cambio, sugieren que el riesgo cardiovascular sigue siendo ligeramente superior al de los no fumadores incluso 20 años después de dejar de fumar [7,8]. La reducción del riesgo cardiovascular depende de varios factores. Las personas que consumieron tabaco durante muchos años nunca alcanzan el riesgo cardiovascular de los no fumadores. Sólo el abandono precoz del hábito tabáquico o el abandono tras un consumo regular de sólo 1-9 cigarrillos/día puede reducir el riesgo cardiovascular al nivel de los no fumadores [4].

En el Estudio de Salud Cardiovascular, se observó que los ex fumadores empedernidos (>32 Pack Years) tenían muchas más probabilidades de desarrollar insuficiencia cardiaca o morir que los no fumadores, aunque hubieran dejado de fumar 15 años antes [9].

Intervenciones de apoyo para dejar de fumar

La intervención breve de un médico o enfermera ya es extremadamente eficaz y mejora significativamente las posibilidades de éxito para dejar de fumar [10]. La posibilidad de seguir sin fumar también aumenta con la administración de un preparado o medicamento de nicotina [11]. El enfoque más exitoso es la combinación de asesoramiento especializado y la dispensación de un preparado de nicotina y/o un medicamento para facilitar el abandono del tabaco, como el bupropión ^(Zyban®) o la vareniclina ^(Champix®) (tab. 1) [11]. Con este asesoramiento intensificado al fumador, las posibilidades de éxito de una intervención pueden aumentar [10].

Los preparados de nicotina, el bupropión y la vareniclina no aumentan el riesgo de complicaciones cardiovasculares (por ejemplo, infarto de miocardio, lesión cerebrovascular, mortalidad cardiovascular) [10]. ^Zyban® y ^Champix están permitidas en Suiza (una terapia de siete o doce semanas cada 18 meses) si se cumplen las siguientes limitaciones: Comportamiento de fumador que cumple los criterios del síndrome de dependencia según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) versión IV o según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) versión 10, más uno de los dos criterios siguientes:

• Presencia de una enfermedad secundaria del tabaquismo o
• Presencia de dependencia con una puntuación de 6 o más en el test de Fagerström para la dependencia de la nicotina.

E-cigarrillo

“Un cigarrillo que no quema”: esa fue la idea que condujo al desarrollo del e-cigarrillo. Los cigarrillos electrónicos o e-cigarrillos se conocen en Suiza desde aproximadamente 2005. Constan de boquilla, cartucho (que contiene el líquido a vaporizar con o sin nicotina), vaporizador y batería. Algunas de las baterías también pueden recargarse a través de una conexión USB.

Básicamente, hoy en día se asume que los cigarrillos electrónicos son menos perjudiciales que fumar cigarrillos normales. De facto, sin embargo, no existe información fiable sobre los ingredientes de un e-cigarrillo. La variabilidad en la composición del líquido es grande tanto para los distintos productos como para los distintos cartuchos de la misma marca. En última instancia, los productores no están obligados a proporcionar información precisa sobre el contenido. A grandes rasgos, un cigarrillo electrónico contiene propilenglicol y glicerol (para formar la niebla), aromas y colorantes (alimentarios) naturales o artificiales, y posiblemente nicotina.

Los cartuchos que contienen nicotina y los líquidos de recarga para cigarrillos electrónicos no son comercializables como mercancías en Suiza: los particulares no están autorizados a vender 150 cartuchos ni líquidos de recarga. 150 ml Líquido de recarga de importación en Suiza (según la carta informativa nº 146 del FOPH, del 13.9.2010).

En una investigación realizada en mayo de 2009 (FDA DPATR-FY-09-23 “Evaluation of e-cigarettes”, a 4.5.2009), la FDA estadounidense analizó cartuchos de dos proveedores y descubrió que sustancias cancerígenas conocidas estaban presentes en cantidades detectables. Al fumar productos con contenido estandarizado de nicotina simulados para el estudio, se suministraron cantidades muy diferentes de nicotina, lo que es un indicio de la falta de procesos de garantía de calidad en la producción. El estudio reveló además que todos los cartuchos analizados contenían nicotina, incluso los que se anunciaban como sin nicotina.

Por último, pero no por ello menos importante: hasta el momento, no existen estudios que examinen los riesgos para la salud de la inhalación pasiva del vapor.

¿Es el cigarrillo electrónico una ayuda para dejar de fumar?

Los estudios que se han realizado hasta ahora no han podido demostrar que los cigarrillos electrónicos sean adecuados para la terapia de deshabituación tabáquica. El objetivo principal de la deshabituación tabáquica es superar por completo la dependencia de la nicotina; sin embargo, esto sólo podría lograrse en un pequeño porcentaje mediante el uso de cigarrillos electrónicos [10–14].

La mayoría de las personas consumen cigarrillos y cigarrillos electrónicos o se convierten en “vapers” (es decir, usuarios de cigarrillos electrónicos) a largo plazo. Aún no se ha investigado suficientemente el potencial de riesgo del doble uso, así como del uso prolongado de cigarrillos electrónicos.

No está claro si el vapor de los cigarrillos electrónicos también provoca una exposición pasiva. Es posible que ciertos cigarrillos electrónicos estén asociados a un menor riesgo para las personas expuestas pasivamente, pero como hay tanta variabilidad entre los cigarrillos electrónicos, así como entre los cartuchos, es difícil sacar una conclusión general.

E-cigarrillo: caballo de Troya para la iniciación al tabaquismo

Un inconveniente de los cigarrillos electrónicos es su potencial para inducir a los jóvenes al hábito de fumar. El consumo de e-cigarrillos o e-shishas está aumentando considerablemente, sobre todo entre los jóvenes. Los cigarrillos electrónicos tienen un aspecto “cool” y los sabores como menta, fruta, café, vainilla y chocolate son muy atractivos. El camino que lleva de los cigarrillos electrónicos a los cigarrillos de tabaco puede ser muy corto, por lo que los cigarrillos electrónicos también deberían investigarse como posible producto de iniciación al tabaquismo.

Literatura:

1. Jha P, et al: Peligros del tabaquismo en el siglo XXI y beneficios de dejar de fumar en Estados Unidos. N Engl J Med 2013; 368: 341-350.
2. Yusuf S, et al: Efecto de los factores de riesgo potencialmente modificables asociados al infarto de miocardio en 52 países (el estudio INTERHEART): estudio de casos y controles. Lancet 2004; 364: 937-952.
3. No hay autores en la lista: Humo de tabaco ambiental y enfermedades cardiovasculares. Circulation 1991; 84: 956-959.
4. Teo KK, et al: Consumo de tabaco y riesgo de infarto de miocardio en 52 países en el estudio INTERHEART: un estudio de casos y controles. Lancet 2006; 368: 647-658.
5. Notara V, et al: El tabaquismo determina el pronóstico a 10 años (2004-2014) en pacientes con síndrome coronario agudo: el estudio observacional GREECS. Tob Induc Dis 2015; 13: 38.
6. Zhang YJ, et al: El tabaquismo se asocia a resultados clínicos adversos en pacientes sometidos a revascularización con ICP o CABG: el ensayo SYNTAX a los 5 años de seguimiento. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 1107-1115.
7. Critchley J, Capewell S: Dejar de fumar para la prevención secundaria de la cardiopatía coronaria. Cochrane Database Syst Rev 2003; (4): CD003041.
8. Unal B, Critchley J, Capewell S: Impacto de la reducción del tabaquismo en las tendencias de mortalidad por cardiopatía coronaria durante 1981-2000 en Inglaterra y Gales. Tob Induc Dis 2003; 1: 185.
9. Ahmed AA, et al.: Riesgo de insuficiencia cardiaca y muerte tras dejar de fumar de forma prolongada: papel de la cantidad y duración del tabaquismo previo. Circ Heart Fail 2015; 8: 694-701.
10. Patnode CD, et al: Behavioral Counseling and Pharmacotherapy Interventions for Tobacco Cessation in Adults, Including Pregnant Women: A Review of Reviews for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2015; 163: 608-621.
11. Cornuz J, et al.: Abandono del tabaco: actualización 2011: Parte 1. Schweiz Med Forum 2011; 11: 156-159.
12. Khoudigian S, et al: La eficacia y los efectos a corto plazo de los cigarrillos electrónicos como método para dejar de fumar: una revisión sistemática y un metaanálisis. Int J Public Health 2016; Jan 29 [Epub ahead of print].
13. Bullen C, et al.: Efecto de un dispositivo electrónico de administración de nicotina (e-cigarrillo) sobre el deseo de fumar y el síndrome de abstinencia, las preferencias del usuario y la administración de nicotina: ensayo cruzado aleatorizado. Tob Control 2010; 19: 98-103.
14. Caponnetto P, et al.: EffiCiency and Safety of an eLectronic cigAreTte (ECLAT) as tobacco cigarettes substitute: a prospective 12-month randomised control design study. PLoS One 2013; 8: e66317.
15. Clerc O et al: [Dejar de fumar en la medicina general: ¡el médico de cabecera es la mejor medicina!] Praxis 2013; 102(10): 565-575.

PRÁCTICA GP 2016; 11(4): 26-28
CARDIOVASC 2017; 16(1): 7-9