La XIII Conferencia de la Unión de Sociedades Vasculares Suizas en Berna se celebró bajo el lema “Hechos y mitos en medicina vascular”. Los expertos dieron a conocer su trabajo y en los talleres los participantes pudieron probar suerte por sí mismos.
El profesor Peter Mortimer, del Hospital St. George de Londres, abordó un tema que, por desgracia, aún no ha encontrado el lugar que le corresponde en la vida cotidiana de los médicos. “La linfología está en proceso de catapultarse de un olvido de 350 años a la investigación clínica”, señaló el dermatólogo. Hasta ahora, faltaban las técnicas de examen y, por tanto, los conocimientos.
El grupo de investigación del profesor Mortimer ha logrado encontrar los genes de cinco formas diferentes de linfedema no hereditario, en total se conocen ocho formas. A través de estudios con linfedema familiar y los cambios genéticos encontrados en él, se espera descubrir aún más causas de disfunciones, pero también otras funciones del sistema linfático. Por ejemplo, la tasa de eliminación de líquido tisular asumida anteriormente (10% a través de la linfa, 90% a través de las venas) es ciertamente errónea, como demuestran las mediciones directas [1], subrayó el Prof. Mortimer. “Todo edema venoso es en realidad un edema linfático”, señaló en Berna. El edema periférico crónico se debe a una insuficiencia linfática o a una filtración capilar excesiva que supera el drenaje linfático. La función de los vasos linfáticos en la obesidad mórbida también parece ser mucho más importante de lo que se pensaba. La absorción y el transporte de grasa a través de la linfa podrían desempeñar un papel en el desarrollo. La liposucción como terapia para el linfedema tiene sentido mecánico. Sin embargo, es importante contar con una compresión permanente suficiente. También sería muy importante disponer de un predictor del linfedema postoperatorio en la cirugía tumoral, que también se está buscando [2].
La investigación linfológica básica de Lausana y Zúrich también estuvo bien representada en el congreso. Los vasos linfáticos y los ganglios linfáticos desempeñan un papel mucho más activo en la inflamación y la regulación inmunológica de lo que se pensaba. En modelos animales, se pudo demostrar que las fuerzas de cizallamiento tienen importancia para la función inmunitaria y que los vasos linfáticos se vuelven bruscamente hiperpermeables bajo presión pasiva. En la actualidad, también se está investigando intensamente sobre los puntos en común entre la vasculogénesis y la linfangiogénesis. La familia VEGF es el centro de atención en este caso. En la enfermedad de Milroy, los pacientes tienen vasos linfáticos, pero están inactivos. Los capilares linfáticos son capaces de captar fluidos, proteínas y células, los vasos colectores para el transporte de la linfa. Ambos son necesarios para un transporte linfático y una respuesta inmunitaria eficaces. Hoy en día se puede utilizar la microlinfangiografía por fluorescencia para determinar cómo fluye la linfa y si existe reflujo retrógrado.
Cambio de paradigma en angiología?
El estado actual de los nuevos anticoagulantes orales NOAC fue debatido por un especialista en coagulación, un angiólogo y un anestesista en un simposio celebrado a la hora del almuerzo. No sólo estas tres disciplinas se enfrentan al reto de tomar decisiones a diario con el uso cada vez más extendido del rivaroxabán (Xarelto®), el dabigatrán (Pradaxa®) y probablemente pronto el apixabán (Eliquis®), sino prácticamente todos los médicos que atienden a pacientes con trastornos de la coagulación. Sin duda, las presentaciones despertaron mucho interés. La mayor ventaja conseguida hasta ahora es que en la fibrilación auricular las tres nuevas sustancias de dos clases han logrado resultados consistentes, demostrando así que el principio del bloqueo selectivo funciona per se, explicó el PD Dr med Jan Steffel del USZ de Zúrich. El rivaroxabán (Xarelto®) demostró ser una alternativa mejor en el tratamiento de la trombosis venosa profunda TVP y la embolia pulmonar LE (con una hemorragia significativamente menor en el tratamiento de la LE). El manejo se simplifica porque es posible una terapia inicial oral. En la prevención secundaria, existe una prevención significativa de nuevos eventos. También está claro, explicó el Dr. Steffel, que estas numerosas ventajas se ven contrarrestadas por ambigüedades en las que, sin embargo, se está trabajando. Aún no está claro cómo puede cuantificarse el efecto anticoagulante ni cómo puede validarse esta medición. A diferencia de los antagonistas de la vitamina K, no existe un antídoto de acción rápida. Sin embargo, la vida media de las sustancias es un regulador útil. Aún faltan datos en determinados grupos de pacientes, por ejemplo tras un síndrome coronario agudo o en combinación con la terapia antiplaquetaria dual. Los pacientes con insuficiencia renal también deben tener especial cuidado. Un interrogante que siempre quedará es el cumplimiento de los pacientes.
Características de los pacientes y -deseo
El profesor Jürgen Beer, de Baden, señaló las similitudes y diferencias entre los dos anticoagulantes, que ya están aprobados en Suiza. Para él, los criterios de selección más importantes para seguir prescribiendo AVK o un NACO son las características individuales del paciente y sus deseos. En los pacientes que están bien adaptados con un AVK, rara vez ve una razón para un cambio. Incluso si los pacientes muestran o temen un mal cumplimiento, las determinaciones rápidas del valor son una herramienta para mantener al paciente en la terapia, dijo. Si se producen problemas a pesar de un buen cumplimiento de la terapia, se debe hablar de un NOAC. Una razón importante para cambiar a rivaroxaban o a dosis más bajas de dabigatran es también la insuficiencia renal.
El Prof. Beer también considera una deficiencia la falta de un antídoto para las hemorragias graves. Por eso sopesa muy bien los antecedentes de hemorragia gastrointestinal y consulta a un gastroenterólogo. El tema de la “rentabilidad” siempre tiene que verse desde el punto de vista del observador – por ejemplo, el paciente, el médico, el seguro médico, la industria farmacéutica, la sociedad, cada uno tiene preocupaciones diferentes. En general, hay suficientes argumentos a favor del progreso de la terapia, pero también en el ámbito de los costes.
El Prof. Donat Spahn, director del Instituto de Anestesiología del USZ, señaló las recomendaciones del grupo de expertos “Rivaroxaban y anestesiología” [3]. Los interesados pueden encontrar información detallada sobre el tema en la página web de la SGAR. Hasta ahora, no ha habido problemas irresolubles con el rivaroxaban en el entorno perioperatorio en su entorno, resumió. En casos de hemorragia aguda o intoxicación sospechosa, la medición de la concentración plasmática puede proporcionar información importante. La coagulopatía puede tratarse bien mediante la administración progresiva de concentrados de factor (¡pero tenga cuidado si existe una enfermedad trombótica subyacente!).
El Prof. Daniel Hayoz, de Friburgo, habló sobre la importancia del tratamiento monofármaco con rivaroxaban en la práctica angiológica. El paciente real que queda fuera de los estudios suele tener exactamente las condiciones que llevaron a la exclusión de los estudios pertinentes, advirtió el angiólogo. Puede estar tomando aspirina para el corazón y necesita su AINE diario para el dolor articular y óseo, además de tomar inhibidores de la bomba de protones. Ya era anciano, tenía una ligera insuficiencia renal y ya había sufrido una hemorragia gastrointestinal. Entonces, ¿qué debe hacerse si se detecta una trombosis venosa profunda TVP en la ecografía en un caso así? “Definitivamente, no debe administrar cualquier NOAC”, dijo el profesional. En general, sin embargo, el rivaroxaban facilita el tratamiento de la TVP aguda en pacientes ambulatorios. El cambio en AVK tampoco es siempre el mejor, los casos recientes de mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal aconsejan precaución. Como ocurre con todo lo nuevo, urge familiarizarse con las particularidades e informarse sobre las recomendaciones de las sociedades profesionales [4].
Bibliografía del editor
Fuente: 13ª Conferencia de la Unión de Sociedades Vasculares Suizas junto con la 6ª Conferencia Bernesa sobre la Fístula, del 21 al 23 de noviembre de 2012 en Berna.
