El mayor encuentro europeo de dermatología fue una vez más el congreso de la Academia Europea de Dermatología y Venereología (EADV) celebrado en Copenhague con más de 9500 participantes. Durante 40 años, la EADV ha agrupado los intereses científicos de los dermatólogos, y en 2015, por primera vez, también se invitó a participar a las asociaciones de pacientes. Los expertos están orgullosos de los grandes progresos realizados en los últimos años, que también están haciendo avanzar otras materias médicas. La explosión del coste de las nuevas terapias es motivo de preocupación.
El Premio Nobel de Medicina de este año honra la investigación sobre las enfermedades infecciosas de la piel con William C. Campbell y Satoshi Omura. A su vez, los Premios Nobel de Química Tomas Lindahl, Paul Modrich y Aziz Sancar contribuyeron con sus trabajos a la comprensión del cáncer de piel y del envejecimiento cutáneo. “La piel tiene la ventaja de que se puede mirar en cualquier momento”, afirmó el Prof. Dr. med. Martin Röcken, de Tubinga, Presidente del Comité de Programación Científica de la EADV, en la conferencia de prensa, explicando el papel pionero de la dermatología. Dos de las cuatro conferencias plenarias de Copenhague corrieron a cargo de ponentes suizos: El Prof. Dr. med. Lars French, de Zúrich, habló sobre las enfermedades autoinmunes de la piel y el PD Dr. med. Thomas Kündig, de Zúrich, presentó la familia de la interleucina 1 y su papel en las enfermedades inflamatorias de la piel.
Entusiasmo por la dermatooncología a pesar de los “costes de la terapia” como niño problemático
Al identificar factores esenciales en las enfermedades inflamatorias de la piel como la psoriasis y en la oncogénesis, los fármacos dirigidos (por ejemplo, inhibidores de la IL-17 y la IL-23) también pueden ofrecer nuevas opciones en las enfermedades inflamatorias intestinales, la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple. “Los avances terapéuticos en el melanoma metastásico me entusiasman como médico, los pacientes viven y se sienten sanos. La terapia anti-PD-1 puede detener la progresión de la enfermedad metastásica durante más de 18 meses, como ha demostrado un nuevo estudio [1]”, afirmó el profesor Röcken. Y hay muchas posibilidades de que los pacientes con cáncer de pulmón, vejiga o riñón también puedan beneficiarse. Sin embargo, los costes de la terapia, de hasta 250.000 euros al año, son prohibitivos. Dado que la investigación básica de muchas de estas terapias se llevó a cabo en institutos de investigación financiados con fondos públicos, también debe garantizarse que las innovaciones lleguen a los pacientes en condiciones aceptables.
Redes” infantiles favoritas – fuertes juntos
El Prof. Dr. med. Erwin Tschachler, de Viena, como actual presidente de la EADV, se mostró orgulloso de que bajo su presidencia se lograra cerrar filas con la recién fundada federación mundial de organizaciones de pacientes (www.globalskin.org). Más de 60 grupos se presentaron en la aldea de pacientes, el camino a las presentaciones pasaba directamente por los stands y los respectivos representantes estaban encantados de responder a las preguntas. El estadounidense Bill McCue, por ejemplo, padece la rara pitiriasis rubra pilaris (PRP) y es miembro fundador de la Alianza PRP (www.prpalliance.com). Ya fue invitado al Hospital Universitario de Zúrich para informar a los médicos del entorno de la Dra. Lisa Weibel, que atiende a una paciente de PRP en la infancia, sobre el cuadro clínico desde el punto de vista de una persona afectada. “Los pacientes quieren ser embajadores, informar, defender y así ayudarse a sí mismos y a los demás”, explicó McCue. Agrupadas en la Alianza Internacional de Organizaciones de Pacientes Dermatológicos (IADPO), ahora llevarán a cabo una labor conjunta de presión, pero también ofrecerán apoyo individual, por ejemplo en cuestiones jurídicas.
El Dr. Giuseppe Argenziano, de Nápoles, señaló un aspecto interesante del uso de los nuevos medios. Se había dedicado a revisar las fotos de infecciones cutáneas enviadas por los pacientes para determinar si era necesaria o no una visita a la consulta. Gracias a esta “preselección”, ahorra tiempo para los casos que realmente requieren una visita al médico. En el caso de una picadura de insecto o de un control de la evolución, el paciente ya no tendría que acudir.
“Para mí, como especialista, la dermatoscopia y el intercambio de las imágenes correspondientes en Internet tienen cada vez más importancia”, nos dijo. “Estamos en el camino de un diagnóstico clínico-patológico a uno basado en imágenes clínicas”. En Facebook ya existe un gran grupo de dermatólogos que practican el “aprendizaje a través de la inteligencia de enjambre”. Los 6000 miembros ya han colgado 8000 fotos y se apoyan mutuamente en casos poco claros con consejos y sugerencias sobre cómo proceder.
Niños problemáticos “arte corporal” – se subestiman los efectos secundarios
El 10% de la población en Europa está tatuada o tiene un piercing, entre los más jóvenes ya es un tercio. El culto a los siempre nuevos tipos de adornos corporales como medio de autoexpresión no cesa a pesar de los riesgos conocidos, afirma la Dra. Christa de Cuyper, de Brujas [2]. La Convención sobre los Tatuajes de la EADV tiene como objetivo informar y advertir. Las tintas de los tatuajes y los maquillajes permanentes, por ejemplo, pueden contener ingredientes y productos químicos que no están permitidos en los cosméticos. Faltan datos, estándares y normas sobre biocinética y toxicidad, fototoxicidad, potencial carcinogénico y conversión metabólica.
Más de dos tercios de los “adornados” tienen efectos secundarios precoces y/o tardíos. Éstas van desde infecciones por bacterias (estafilococos, estreptococos, micobacterias, pseudomonas), virus (hepatitis, VIH) y hongos hasta reacciones alérgicas y cicatrices antiestéticas e indeseadas. Puede minimizar este peligro trabajando limpiamente. Pero no puede descartarlas por completo, aunque acuda a un estudio estéril. Unas buenas medidas de higiene y desinfección son especialmente importantes después de un procedimiento de perforación, cicatrización o tatuaje para prevenir infecciones. Las pomadas demasiado grasas pueden provocar un efecto de oclusión, desfavorable para la cicatrización de las heridas. Es mejor no utilizar pomadas en un tatuaje recién cosido, porque siempre pueden introducirse bacterias en la herida. Es muy importante protegerse de la luz ultravioleta, ya que la luz solar puede provocar una decoloración marrón permanente. En la investigación de la cicatriz, la matriz extracelular y el papel de las proteinasas son actualmente de interés. En la cicatrización normal de las heridas, la proteólisis está sujeta a un control estricto; si esto se altera, el resultado son trastornos en la cicatrización y una cicatrización excesiva.
Según la experta, más del 20% se arrepiente de su decisión más tarde y quiere volver a desprenderse de los cuadros de joyería o de las piezas de metal. Pero incluso los tatuajes de henna “inofensivos” no están exentos de consecuencias: Hoy en día, se añade parafenilendiamina a la henna, de modo que en caso de alergia de contacto, pueden surgir problemas posteriores al teñir el cabello, explicó el profesor de Cuyper. Especialmente el tinte rojo de las tintas para tatuajes es un gran problema. Los pigmentos de color que se utilizan proceden de la industria y se descomponen en la piel. “Hoy no se sabe lo que causará preocupación mañana”, advirtió el experto y pidió más protección para los consumidores.
Niños favoritos “biológicos” – grandes progresos en psoriasis
Los antiguos egipcios, según consta en el Papiro Ebers, sólo conocían la orina, la cebolla y la sal marina como agentes terapéuticos para las lesiones psoriásicas de la piel. Hoy en día, la situación es diferente: de los 20 simposios satélite y las tres sesiones para conocer a los expertos apoyados por la industria en la EADV, más de la mitad abordaron aspectos actuales de las nuevas opciones de terapias dirigidas para la psoriasis. El Prof. Dr. med. Kristian Reich, del Instituto de Investigación SCIderm y del Dermatologikum de Hamburgo, mostró la evolución que ha experimentado la psoriasis en los últimos cien años (Fig. 1). “El bloqueo de la interleucina es la clave, ahora estamos aprendiendo de los fármacos. Con una infusión cada quince días, hacemos desaparecer los neutrófilos (abscesos de Munro) de las lesiones [3]”, afirmó.
La lista de objetivos y de fármacos dirigidos a ellos crece rápidamente e incluye los actuales:
- Anti-TNF alfa: etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab
- Anti-IL-12/23p40: ustekinumab
- Anti-IL-17A: Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab
- Anti-IL23-p19: tildrakizumab, guselkumab, BI 6555066.
“El objetivo de la terapia hoy en día es, ante todo, la calidad de vida. Los pacientes quieren un PASI de 90 y un efecto rápido”, explicó el Dr. Bruce Strober, del Centro de Salud de Connecticut en Farmington, en un simposio apoyado por Novartis. “Utilizo anticuerpos todos los días, a menudo en primera línea si lo paga el seguro”, dijo sobre la importancia de los anticuerpos en su rutina clínica. Ya casi no le preocupa la seguridad: el ustekinumab lleva cinco años en el mercado y ha demostrado ser muy seguro. Los nuevos inhibidores de la IL-17 están aún más dirigidos a nivel central y, según los datos disponibles hasta el momento, son aún más eficaces durante un periodo de tiempo más largo y con menor inmunogenicidad [4] (véanse los pósters 1727, 1749, 1812). El ixekizumab y el brodalumab tendrían actualmente problemas con la FDA debido al riesgo de suicidio (seis suicidios en 6.000 pacientes). El secukinumab es comparable al etanercept en este aspecto. “Hasta ahora hay mucha confianza y dentro de dos años sabremos más”, concluyó el profesor Strober.
El Prof. Dr. med. Diamant Thaçi de Lübeck abordó las expectativas de los pacientes y las preguntas más frecuentes. ¿Cuánto dura un medicamento? ¿También tiene efecto sobre la psoriasis ungueal? ¿Desaparece el dolor en las palmas de las manos y las plantas de los pies? ¿Puede detenerse el curso de la enfermedad? ¿Cuándo debe empezar a tomar nuevos medicamentos? ¿Cómo afectan a las comorbilidades? El Prof. Thaçi recomendó que el uso de inhibidores de la interleucina se ajustara a las prácticas y directrices del país respectivo. Los fármacos antiguos seguirían teniendo su lugar (metotrexato, ciclosporina, acitretina), pero también espera que los biológicos asciendan a la primera línea. En relación con la terapia biológica (tanto los inhibidores anti-TNF-alfa como el inhibidor de la interleucina-12/23 ustekinumab), debe prestarse atención a las exacerbaciones de la tuberculosis y, en el caso del secukinumab, a las infecciones fúngicas. “Si un país tiene una tasa elevada de tuberculosis, todos los inmunosupresores deberían someterse a pruebas para detectar la tuberculosis latente”, señalaron los expertos sobre este punto.
Fuente: Congreso de la Academia Europea de Dermatología y Venereología, 7-11 de octubre de 2015, Copenhague
Literatura:
- Robert C, et al: Nivolumab en melanoma no tratado previamente sin mutación BRAF. N Engl J Med 2015 Ene 22; 372(4): 320-330.
- De Cuyper C: Complicaciones de los tatuajes cosméticos. Curr Probl Dermatol 2015; 48: 61-70.
- Reich K, et al: Pruebas de que una diafonía neutrófilo-queratinocito es un objetivo temprano de la inhibición de la IL-17A en la psoriasis. Exp Dermatol 2015 Jul; 24(7): 529-535.
- Thaci D, et al: Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: CLEAR, a randomized controlled trial. Revista de la Academia Americana de Dermatología 2015; 73(3): 400-409.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 25(6): 47-48
