Debe conocer estos mecanismos

La depresión es común en diversas enfermedades cerebrales y plantea un reto diagnóstico. Una mayor prevalencia, mecanismos etiopatogénicos en parte específicos y respuestas diferentes a los tratamientos antidepresivos son característicos de las lesiones cerebrovasculares (ictus), la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, la epilepsia y la enfermedad de Alzheimer.

En el siguiente artículo se analizan las distintas enfermedades cerebrales en las que la depresión aparece con más frecuencia.

Apoplejía

Alrededor de un tercio de los pacientes desarrollan la llamada depresión postinfarto (DEP) tras un ictus [1, 2]. La afasia, la anosognosia, la alexitimia y los trastornos cognitivos pueden dificultar la exploración clínica y el uso de escalas de autoinforme estandarizadas. Los comportamientos observables, como las expresiones faciales, la tendencia al llanto, los pensamientos catastrofistas, etc., son útiles para el diagnóstico [1]. La tabla 1 ofrece una visión general de los factores de riesgo de la PSD, como el grado de deterioro físico, la gravedad del ictus y el deterioro cognitivo [1, 3].

Una causa importante del PSD es el estrés psicosocial provocado por la alteración de la vida anterior y la discapacidad resultante. Los estudios sobre la cuestión de si las localizaciones específicas del infarto conllevan un mayor riesgo de PSD son contradictorios [1, 3]. También se discuten los efectos específicos de la isquemia, aunque los mecanismos subyacentes siguen sin estar claros. Se habla de una reducción de las monoaminas serotonina, norepinefrina y dopamina debida a la isquemia [4]. Dado que la presencia de depresión también aumenta el riesgo de un ictus posterior en aproximadamente 1,5 veces, es probable que exista una relación bidireccional entre ambas enfermedades [3].

La PSD responde bien a los antidepresivos, aunque las pruebas actuales son aún bastante débiles. El tratamiento antidepresivo puede incluso influir favorablemente en la neurorrehabilitación [4]. Se prefieren los ISRS por su perfil de efectos secundarios más favorable. Los mejores datos están disponibles para la fluoxetina y el citalopram [3]. La situación del estudio actual habla más bien en contra de un tratamiento preventivo antidepresivo frecuentemente discutido tras un ictus [3, 5]. Hasta ahora, no se han podido encontrar pruebas de la eficacia de las psicoterapias.

Enfermedad de Parkinson

Alrededor del 35-40% de los pacientes con enfermedad de Parkinson desarrollan síntomas depresivos en el curso de la enfermedad. Estos pueden preceder al desarrollo de síntomas motores. Los trastornos de ansiedad también son más frecuentes. Debido a la superposición de síntomas como hipomimia, enlentecimiento motor, fatiga, alteraciones del sueño y pérdida de peso, el diagnóstico es difícil y se recomienda el uso de escalas clínicas de síntomas como el Inventario de Depresión de Beck (BDI) y la Escala de Depresión de Hamilton (HAMD) [6, 7].
La reducción de las proyecciones noradrenérgicas y serotoninérgicas desde el locus coeruleus y el núcleo del rafe puede desempeñar un papel en la patogénesis [8].

Existen pocos estudios de calidad sobre la eficacia de los antidepresivos. La eficacia de los tricíclicos (ATC) está mejor establecida que la de los ISRS [6]. Sin embargo, debido al aumento del riesgo de caídas debido a la sedación, así como a los efectos anticolinérgicos y al riesgo resultante de empeoramiento de los síntomas cognitivos más adelante en el curso del tratamiento, deben preferirse los ISRS y considerar cuidadosamente el uso de ATC [3, 7].  Un nuevo estudio doble ciego controlado con placebo mostró una buena eficacia y tolerabilidad de la paroxetina y la venlafaxina [9]. Aunque los síntomas no motores suelen responder bastante mal a los agonistas dopaminérgicos [8], el pramipexol mostró buenos efectos en la depresión de leve a moderada [10]. No hay datos suficientes sobre la eficacia de la psicoterapia, pero existen pruebas del efecto antidepresivo de la terapia cognitivo-conductual (TCC) [3].

Esclerosis múltiple (EM)

Se calcula que la prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos depresivos es de hasta el 50% en las personas con EM. Hasta una cuarta parte de las personas con EM desarrollan pensamientos suicidas, siendo la depresión un importante factor predictivo. El diagnóstico de la depresión también es difícil en la EM debido a la superposición de síntomas como la fatiga, los trastornos del sueño, las alteraciones del apetito y los problemas de memoria y concentración, y puede mejorarse mediante escalas de autoevaluación como el BDI [3, 11].

Un factor psicosocial es el estrés causado por la enfermedad discapacitante, por lo que no se pudo encontrar ninguna asociación con el grado de discapacidad y la duración de la enfermedad. Más bien influyen las estrategias de afrontamiento, con un mayor riesgo de afrontamiento centrado en la emoción frente al centrado en la acción [11]. Se supone que el daño cerebral global de la enfermedad conduce a una mayor vulnerabilidad general de los sistemas emocionales. También hay pruebas de una desregulación del eje del estrés entre el hipotálamo, la hipófisis y la corteza suprarrenal (eje HPA). Los estudios sobre la dependencia de los síntomas depresivos de la distribución de las lesiones apenas han podido encontrar hasta ahora patrones consistentes. Por el contrario, se han encontrado asociaciones entre la depresión y un mayor volumen de lesión frontal izquierda y atrofia cerebral regional temporal izquierda [3, 11].

La depresión puede producirse como efecto secundario del tratamiento farmacológico con interferón beta. El principal factor de riesgo son los episodios depresivos antes del tratamiento. Los síntomas depresivos responden bien a la terapia antidepresiva, por lo que no suele ser necesario interrumpir el tratamiento [12].

Todavía hay pocas pruebas sobre el tratamiento farmacológico [13], pero el uso de antidepresivos – más bien ISRS debido a su perfil de efectos secundarios más favorable – es muy recomendable [14]. La TCC centrada en las estrategias de afrontamiento y la reducción del estrés con atención plena han demostrado su eficacia [11, 14].

Epilepsia

El riesgo de desarrollar depresión es aproximadamente 1,4 veces mayor en la epilepsia, por lo que la tasa de prevalencia es más elevada en la apoplejía, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis múltiple. Sin embargo, el riesgo de suicidio aumenta hasta 10 veces en la epilepsia, dependiendo del estudio, lo que significa que el reconocimiento y el tratamiento de la depresión son importantes en la prevención del suicidio [15, 16]. Antes o después de una convulsión, puede producirse un deterioro agudo del estado de ánimo durante horas o días, que debe distinguirse de la depresión clínica. [15].

Etiopatogénicamente, se parte de un modelo multifactorial diátesis-estrés, según el cual la epilepsia crea un estado de estrés crónico. La indefensión aprendida y la imprevisibilidad de las convulsiones desempeñan un papel como factores psicológicos [3, 15]. Los estudios del eje HPA han demostrado que, al igual que en la depresión, también está desregulado en la epilepsia, especialmente en la epilepsia del lóbulo temporal [3, 17]. Además, la privación en la primera infancia en modelos animales conduce tanto a una mayor prevalencia de comportamientos depresivos como a un aumento de la epileptogénesis. También pueden encontrarse cambios similares en el metabolismo del glutamato y el GABA en ambas enfermedades en modelos animales [17].

Los ISRS son eficaces, aunque también en este caso hay todavía muy pocos buenos estudios controlados con placebo. Sin embargo, debido al mayor riesgo de suicidio en la epilepsia con depresión comórbida, se recomienda encarecidamente el uso de ISRS [15]. Los programas de TCC específicos para la epilepsia y la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) también han demostrado su eficacia, llegando incluso a reducir la frecuencia de las crisis [3, 15].

Los antiepilépticos pueden tener un efecto sobre los síntomas psiquiátricos, especialmente sobre el estado de ánimo (Tab. 2) . El topiramato, la vigabatrina, el levetiracetam, la tiagabina y la zonisamida tienden a asociarse con efectos negativos, mientras que la gabapentina, la pregabalina, lacosanida, el valproato, la carbamazepina y la lamotrigina se asocian con efectos positivos [18]. En casos de depresión comórbida, se recomienda cambiar a un anticonvulsivo estabilizador del estado de ánimo con un efecto positivo si es posible [19].

Una advertencia anterior de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) sobre un posible aumento del riesgo de suicidio por la terapia antiepiléptica ha sido matizada desde entonces debido a datos poco convincentes [20].

Demencia, especialmente la enfermedad de Alzheimer

El diagnóstico diferencial entre la demencia con síntomas depresivos secundarios y la depresión con deterioro cognitivo secundario es un reto clínico en pacientes de edad avanzada. La tabla 3 ofrece una visión general de los rasgos psicopatológicos de diferenciación.

En la enfermedad de Alzheimer es frecuente encontrar trastornos neuropsiquiátricos (TNP), entre los que destacan la apatía y los síntomas depresivos. Las NPS también desempeñan un papel prodrómico: los pacientes con deterioro cognitivo leve y NPS, por ejemplo, tienen un riesgo mucho mayor de aparición posterior de M. Alzheimer que aquellos sin NPS [21]. Los NPS en la vejez suelen ser los primeros signos del desarrollo de la demencia, más pronunciados en la demencia frontotemporal [22].

Por otra parte, la depresión es un factor de riesgo para la demencia; el número de episodios depresivos se correlaciona, por ejemplo, con la aparición posterior de la enfermedad de Alzheimer [23].

Es de esperar que en el futuro se desarrollen mejores conceptos de diferenciación basados en la fisiopatología. Es concebible una fisiopatología superpuesta de los sistemas noradrenérgicos, pero aún no está claramente definida, por ejemplo, en la demencia de Alzheimer (como en la enfermedad de Parkinson) se observa una reducción de las neuronas noradrenérgicas en el locus coeruleus, que también puede desempeñar un papel en el desarrollo de los síntomas afectivos [23, 24].

Diferenciar la depresión en la vejez de los síntomas depresivos como NPS de la EA es especialmente relevante porque hay pocas pruebas de la eficacia de la medicación antidepresiva en la EA [21, 25], mientras que la eficacia de los antidepresivos y del tratamiento psicoterapéutico de la depresión en la vejez está bien establecida [23]. Se prefieren los ISRS para los síntomas depresivos de la enfermedad de Alzheimer porque se toleran mejor. Los NPS en la EA responden moderadamente a los antipsicóticos. Sin embargo, su uso debe considerarse cuidadosamente debido a los efectos secundarios potencialmente graves [21].

Dr. Christian Imboden

Literatura:

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InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2013; 11(1): 9-12