El carcinoma de cuello de útero está en franco retroceso en los países industrializados. La citología cervical contribuyó a ello. Sin embargo, la citología cervical fue cada vez más criticada. Con la detección del ADN del VPH, se ofreció un método de cribado adicional. Sin embargo, los estudios demuestran que no son los errores en la citología, sino la no participación en el programa de cribado, la razón más importante por la que puede desarrollarse un carcinoma de cuello uterino sin ser detectado. Estudios independientes también demuestran que la detección del VPH no aporta ninguna mejora significativa. Por lo tanto, deben realizarse esfuerzos para incluir a más mujeres de riesgo en el programa de cribado. Esto debería ser más prometedor que las pruebas de detección adicionales.
El cribado ginecológico está firmemente establecido en todas las naciones industrializadas. Una parte esencial de este examen es la citología cervical (PAP). El frotis de Papanicolaou es aclamado por algunos como la prueba contra el cáncer más exitosa de la historia. La disminución de la incidencia en un 40-70% se cita como prueba (Tab. 1) [1]. Se trata de resultados aparentemente impresionantes.
Pero esa no es toda la verdad. Existen otras causas. Así pues, la mejora de la higiene, la mayor conciencia corporal, la mejor atención médica en general, así como la expansión de la medicina preventiva en particular, también son en parte responsables del descenso. Así lo confirman las cifras del Registro Nórdico del Cáncer, que muestran que el cáncer de cuello de útero ha disminuido en todos los países nórdicos con y sin cribado cervical (Tabla 2) [2, 3]. Así que debe haber otras razones.
Críticas a la citología cervical
En los últimos 30 años, se ha criticado cada vez más la citología cervical. Se discuten los siguientes puntos de crítica:
- El número de participantes
- La baja sensibilidad
- El inicio o el fin de la prestación de jubilación
- El intervalo
- Los resultados equivocados.
Después de todo, es bien sabido que examinamos a las mujeres equivocadas y que lo hacemos con demasiada frecuencia. Las mujeres socialmente débiles, mayores y ancianas se mantienen alejadas del cribado. Los epidemiólogos también nos dicen que un método de cribado sólo es útil si se incluye en el programa al menos al 80% de las personas potencialmente afectadas.
¿Qué mujeres siguen padeciendo carcinoma cervical en la actualidad? Varias publicaciones muestran que más del 70% de las mujeres que padecen carcinoma de cuello uterino no han participado en el programa de cribado (Tab. 3) [4–9]. Por tanto, sólo una pequeña parte se debe a un fallo del sistema de pensiones. El principal problema es la falta de participación y no el programa de pruebas.
Prueba del VPH: buena prueba del virus, mala prueba del cáncer
Después de que Zur Hausen estableciera conexiones en el desarrollo del carcinoma de cuello uterino y posteriormente lograra la detección molecular de la infección por VPH, se reavivó el debate para optimizar el cribado del cuello uterino [10]. Con respecto al VPH, deben tenerse en cuenta los siguientes hechos:
- Alta prevalencia, especialmente en el grupo de edad de hasta 30 años
- Eliminación del virus en un plazo de diez a catorce meses en aproximadamente el 90% de los casos
- La prueba del VPH es una detección fiable del VPH, pero si es positiva, sólo en uno de cada diez casos hay displasia o carcinoma.
- Por el contrario, si la prueba del VPH es negativa, prácticamente se descarta una displasia de grado superior o un carcinoma.
- Imagen de una “enfermedad de transmisión sexual” (véase la declaración del actor Michael Douglas, junio de 2013).
La prueba del VPH es, por tanto, una muy buena prueba vírica, pero una mala prueba del cáncer.
Modelos actuales
Hoy en día se discuten varios modelos [11, 12]:
- Cribado primario con prueba PAP
- Cribado primario con la prueba del VPH
- Cribado primario VPH y prueba PAP combinados.
En cuanto a la frecuencia de los exámenes, se están debatiendo periodos de uno a diez años. A la hora de evaluar cuál es el mejor curso de acción, debe tenerse en cuenta el adagio: “¡Lo nuevo debe demostrar que es mejor que lo viejo! Mientras tanto, hay un gran número de estudios que propagan uno de los dos caminos. Para la mayoría de ellos, su independencia puede al menos cuestionarse. El interés económico en la venta de las pruebas del VPH es muy alto.
Dos instituciones independientes, el Instituto para la Calidad y la Eficiencia de Alemania y la Agencia para la Investigación y la Calidad Sanitarias de EE.UU., revisaron y evaluaron la extensa bibliografía. Los resultados se resumen en la tabla 4 [13, 14].
El modelo suizo en comparación internacional
El modelo suizo actualmente vigente prevé las siguientes prestaciones:
Las revisiones ginecológicas (incluida la citología para el cáncer) se abonan cada tres años si las dos revisiones anteriores han sido sin hallazgos. Pueden realizarse controles más frecuentes en función de la necesidad o del comportamiento de riesgo.
¿Qué están haciendo los demás países? La mayoría de los países abogan por la realización de citologías cada tres años, la prueba del VPH sólo se recomienda en EE.UU. cada cinco años entre los 30 y los 65 años [11]. En el Reino Unido y los Países Bajos se recomienda en determinadas circunstancias.
Aunque no haya que reinventar la rueda, las peculiaridades suizas deben tenerse en cuenta en una nueva versión:
Baja incidencia (5,7/100.000): Las estadísticas de 1985-1989 y 2005-2009 muestran que la incidencia ha disminuido un tercio y la mortalidad la mitad en 20 años [15].
Sólo cribado oportunista: Lamentablemente, debido al cribado oportunista, no se conocen datos exactos sobre el número de participantes. Una estimación aproximada es que entre el 50% y el 70% de las mujeres de las zonas urbanas y entre el 30% y el 50% de las de las zonas rurales participan en el programa de cribado.
El cribado y las aclaraciones posteriores suelen llevarlas a cabo ginecólogos especializados, a diferencia de lo que ocurre en Inglaterra u Holanda.
Citología de alta calidad: Los malos resultados publicados en otros países no se conocen en Suiza.
Mentalidades diferentes (“Röstigraben”): Los colegas franceses ya publicaron sus propias directrices en 2010, según las cuales la prueba del VPH es posible a partir de los 30 años [16].
Los suizos tienen reservas fundamentales sobre la intervención estatal . El sistema sanitario está organizado a nivel cantonal, por lo que resulta difícil coordinarlo a nivel nacional.
Las exigencias al sistema sanitario son muy altas: la actitud de derecho de la población y, por tanto, la demanda de servicios sigue siendo elevada. La población quiere lo mejor entre lo disponible, libre acceso a la innovación y alta calidad. La cuestión es quién va a pagarlo y cuánto tiempo seguirá siendo asequible el sistema.
Posibles mejoras
Aunque algunos puntos del cribado del cáncer de cuello uterino en Suiza son insatisfactorios (Tab. 5), la situación es muy buena en comparación con otros países. Los siguientes puntos pueden contribuir a seguir mejorando:
- Mejorar la prevención primaria (evitar factores de riesgo, vacunación)
- Consenso nacional teniendo en cuenta la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y las especificidades suizas
- Proyecciones organizadas a nivel nacional, como en Alsacia
- Estudios de acompañamiento para captar lo básico
- Controles de calidad a todos los niveles
- Mejorar la formación, 50 colposcopias son demasiado pocas
- Incorporar a las cajas de enfermedad y al FOPH
- Resistir la presión de la industria farmacéutica (proveedores de pruebas).
Ni siquiera el mejor programa puede eliminar por completo el carcinoma cervical. Las opciones disponibles deben discutirse sin emociones. Hay que evitar las soluciones rápidas. El cribado de la toxoplasmosis sigue siendo muy recordado. Lo más probable es que no se realicen pruebas adicionales, sino que se redoblen los esfuerzos para incorporar al programa a las mujeres en situación de riesgo.
Conclusión para la práctica
- La detección precoz sigue siendo un camino en la cuerda floja entre el beneficio y el perjuicio.
- Las cifras del Registro Nórdico del Cáncer muestran que el carcinoma de cuello de útero en todos los países nórdicos sigue siendo un problema común incluso sin
- El cribado cervical ha disminuido.
- Las críticas a la prueba de citología cervical se basan en el escaso número de participantes de los grupos de riesgo, la baja sensibilidad, la programación incorrecta del inicio o el final del cribado, el intervalo y los resultados incorrectos.
- La prueba de ADN del VPH es una prueba vírica muy buena, pero una prueba de cáncer deficiente.
- Los estudios demuestran que la no participación en el programa de cribado es la causa de que el cáncer de cuello de útero no se detecte.
- Es probable que los intentos de incluir a más mujeres de riesgo en el programa de cribado sean más prometedores que las pruebas de cribado adicionales.
Prof. em. Dr. Siegfried Heinzl
Literatura:
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- Leyden W, et al: J Natl Cancer Inst 2005; 97: 675-683.
- Marquardt K, et al: Acta Cytol 2011; 55: 433-437.
- Yang B, et al: Cancer Causes Control 2008; 19: 569-576.
- Zur Hausen H, et al: Int J Cancer 1974; 13: 657-664.
- Grupo de trabajo canadiense sobre atención sanitaria preventiva: CMAJ 2013; 185(1): 35-45.
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- Instituto para la Calidad y la Eficiencia en la Asistencia Sanitaria: Nutzenbewertung eines HPVTests im Primärscreening des Zervixkarzinoms. Informe final. 28. 11. 2011, www.iqwig.de.
- Vesco KK, et al: Screening for cervical cancer: a systematic evidence review for the U.S. preventive services task force. Síntesis de pruebas n.º 86. Publicación AHRQ n.º 11-05156-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality 2011, www.ncbi.nlm.nih.gov.
- Krebsliga Schweiz: Información estadística sobre el cáncer de cuello de útero. Septiembre de 2012, www.nicer.org.
- Groupement Romand de la société suisse de gynécologie et obstetrique: Recommandations pour la prise en charge des pathologies cervicales 2010, www.grssgo.ch.
HAUSARZT PRAXIS 2013, Vol. 8, no. 9
