Deficiencia de hierro en pacientes oncológicos y con insuficiencia renal

La 8ª Academia del Hierro no sólo trató sobre el hierro en sí, sino que situó la carencia de hierro en un contexto práctico más amplio. Entre otras cosas, trató sobre la detección precoz y el cuidado de los pacientes oncológicos y sobre el paciente con insuficiencia renal en la consulta familiar.

Según el Prof. Dr. med. Daniel Betticher, Clínica de Medicina Interna General y Clínica de Oncología del Hospital de Friburgo, la prevención del cáncer consiste inicialmente en reducir los factores de riesgo mediante un estilo de vida poco saludable (dejar de fumar, consumo moderado de alcohol, protección contra el sol, dieta sana, etc.). El segundo imperativo es el diagnóstico precoz. Los síntomas inespecíficos como el dolor, la fatiga, la astenia o el estreñimiento son mucho más frecuentes que las “señales de alarma”, es decir, los síntomas específicos como la hemoptisis, la melena, la alternancia estreñimiento/diarrea, etc. El Instituto Nacional para la Excelencia Sanitaria y Asistencial (NICE) dedicó directrices especiales a síntomas específicos en 2005. Se ordenó a los médicos de cabecera de Inglaterra que remitieran a los pacientes con estos síntomas a los centros oncológicos. Se demostró que, efectivamente, esto podía acortar significativamente el intervalo entre la primera aparición de los síntomas y el diagnóstico en determinados tipos de cáncer [1].

Pero, ¿se asocia también el intervalo más corto con mejores probabilidades de curación (o un mayor tiempo entre el diagnóstico y la muerte)? Según un trabajo de Tørring et al. acortar el intervalo -al menos para los síntomas específicos- contribuye a un menor riesgo de mortalidad en pacientes con cáncer colorrectal [2]. En el ámbito de los síntomas inespecíficos, en cambio, no se pudo demostrar ninguna correlación significativa.  Esto incluye, entre otras cosas, la fatiga, que a menudo se debe a una carencia de hierro. Un estudio demostró que el 42,6% de 1513 pacientes con cáncer tenían una saturación de transferrina (TSAT) inferior al 20% [3]. El 33% padecía anemia. Entonces, ¿cuándo debe producirse la sustitución [4]?

• AIDA (“anemia ferropénica absoluta”, por ejemplo, carcinoma de colon): TSAT <20%, ferritina <30 ng/ml. Aquí se indica hierro i.v.
• FIDA (“anemia ferropénica funcional, por ejemplo, aversión a la carne, carcinoma gástrico metastásico): TSAT <20%; ferritina 30-800 ng/ml. Este grupo podría beneficiarse de la reposición de hierro i.v.
• FIDA: TSAT 20-50%, ferritina 30-800 ng/ml. Es poco probable que este grupo se beneficie de la reposición de hierro i.v.

Si los valores son aún más elevados, existe una sobrecarga de hierro y no es necesario sustituirlo.

Programas de detección precoz

El tercer imperativo de la prevención del cáncer son los programas de detección precoz. “El objetivo debe ser diagnosticar el carcinoma antes de que se haya desarrollado por completo, es decir, cuando aún es una displasia moderada o grave”, afirma el profesor Betticher. Un ejemplo de ello es la detección precoz del carcinoma de cuello uterino mediante el diagnóstico de lesiones precancerosas con una simple citología (cada año durante los tres primeros años, y después cada tres años). Los estudios no aleatorizados mostraron una disminución de la mortalidad tras la introducción de la prueba. La prueba del frotis cervical se recomienda a todas las mujeres mayores de 21 años.

Carcinoma de mama: El cribado mamográfico busca el carcinoma en una fase temprana. En una revisión Cochrane, los ensayos aleatorizados mostraron que el riesgo de mortalidad podía reducirse en un 23% al cabo de 13 años. Pero, ¿cuál es la situación en Suiza? “Si todas las mujeres suizas de entre 50 y 69 años se sometieran al cribado, se podría salvar de la muerte a 160 cada año”, afirma el profesor Betticher. “En comparación con el cribado ‘salvaje’, la infestación de los ganglios linfáticos axilares es un 50% menos frecuente si se organiza una detección precoz. Se trata de una ventaja a menudo olvidada, ya que un estadio avanzado también requiere una terapia más intensiva. En general, puede decirse que la mamografía es eficaz y rentable. Por eso se recomienda a todas las mujeres de más de 50 años”.

Carcinoma de colon: Las opciones de examen para el carcinoma de colon incluyen la detección de sangre en las heces o la colonoscopia (virtual). El objetivo es detectar una fase temprana de desarrollo con pólipos o un carcinoma precoz que aún sea curable con cirugía y quimioterapia. El análisis de sangre tiene un beneficio demostrado (reduce el riesgo de mortalidad en un 16% según una revisión Cochrane de cuatro ensayos aleatorizados [5]), pero se pierde bastante. La tasa de falsos negativos es de hasta el 75%. El patrón oro es, por tanto, la colonoscopia. Según las estimaciones (no hay ensayos aleatorios), esto reduce la mortalidad a la mitad y permite la resección de los pólipos en la misma sesión. Sin embargo, se trata de un procedimiento (aunque pequeño) con sus correspondientes efectos secundarios. La colonoscopia virtual no implica cirugía, pero no permite extirpar los pólipos. Además, un pólipo debe tener un tamaño de >9 mm para ser detectado con la colonoscopia virtual. “En general, si tiene un riesgo normal o una predisposición familiar, es aconsejable hacerse una colonoscopia a partir de los 50 años , ya que la probabilidad de carcinoma aumenta a partir de ese momento”, explicó el profesor Betticher.

Carcinoma de pulmón: En el carcinoma de pulmón no es posible identificar un estadio precanceroso. El Ensayo Nacional de Cribado Pulmonar (NLST, por sus siglas en inglés) sí demostró que los TAC anuales de baja dosis redujeron la mortalidad específica por cáncer de pulmón y por todas las causas (en un 20 y un 6,7%, respectivamente). Sin embargo, también hubo muchos hallazgos que necesitaban aclaración. La tasa de sobrediagnóstico era relativamente alta y la relación coste-beneficio era pobre. Por lo tanto, el cribado no se recomienda globalmente a los fumadores por el momento. Hay que averiguar cuál es la mejor población de cribado.

Carcinoma de próstata: El estudio de Gotemburgo demostró que el riesgo de mortalidad en el carcinoma de próstata puede reducirse en un significativo 44% al cabo de 15 años con la prueba del PSA [6]. Sin embargo, hubo que tratar a doce hombres para que uno se curara. La morbilidad tras la cirugía (incontinencia urinaria 15-50%, disfunción sexual 20-70%) o tras la radioterapia (incontinencia urinaria 2-16%, disfunción sexual 20-45%) es elevada. Debido a la escasa especificidad y sensibilidad de la prueba, no se recomienda el cribado masivo, a menos que existan factores de riesgo claros (color de piel negro, padre o  hermano con cáncer de próstata) o que el paciente informado desee explícitamente someterse al cribado. La esperanza de vida debe ser de al menos diez años.

El paciente con insuficiencia renal en la consulta familiar

Según el Prof. Dr. med. Rudolf P. Wüthrich, de la Clínica de Nefrología del Hospital Universitario de Zúrich, aproximadamente 500.000 personas en Suiza tienen una tasa de filtración glomerular (TFG) alterada. La prevalencia de la insuficiencia renal crónica está aumentando en la población general. Por lo tanto, se aconseja realizar pruebas de detección de la enfermedad renal cada uno o dos años en los grupos de riesgo. Entre ellos se encuentran los diabéticos, los hipertensos y las personas con antecedentes familiares de diabetes. Se miden la creatinina sérica (estimación de la TFG), la proteína/creatinina o la albúmina/creatinina y el sedimento urinario. Al final de la aclaración, deberá determinarse lo siguiente:

1. Estadio y tendencia a la progresión de la insuficiencia renal (creatinina sérica, eventualmente cistatina C, valores anteriores, tendencia a la progresión).
2. ¿Insuficiencia renal aguda o crónica? (Historia; ecografía: riñones encogidos, estructura, soltería).
3. ¿Preneral, posrenal, renal? (antecedentes, tensión arterial, venas del cuello; ecografía: obstrucción, retención de orina).
4. Si es renal: ¿glomerular, túbulo-intersticial, vascular? (sedimento, proteínas/creatinina, perfil de proteínas en orina, cadenas ligeras libres en suero).

La enfermedad renal crónica (ERC) se clasifica en cinco estadios (Tab. 1) . Además, existe la clasificación CGA de la enfermedad renal crónica según la enfermedad subyacente(causa), la tasa de filtración glomerular(TFG) y la albuminuria. La TFG se divide en seis categorías y la albuminuria en tres. Se ha demostrado que el riesgo de mortalidad en la insuficiencia renal crónica depende del grado de albuminuria (cuanto más alto, más peligroso).

Evite la progresión

En general, la progresión de la insuficiencia renal puede inhibirse mediante un control óptimo de la presión arterial con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II [7], estatinas y bicarbonato. Debe evitarse el doble bloqueo con inhibidores de la ECA y bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, como demostró un estudio de 2008 [8]. Los objetivos de presión arterial en la enfermedad renal son valores de <140/90 mmHg. En las poblaciones de riesgo, como los pacientes con diabetes, deben perseguirse valores de <135/85 mmHg, y en la nefropatía crónica con proteinuria inferior a 1 g/d, valores de <130/80 mmHg y <125/75 mmHg respectivamente (proteinuria >1 g/d). Un estudio de Baigent y colegas demuestra la reducción significativa de la incidencia de acontecimientos ateroscleróticos graves con simvastatina más ezetimiba en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada [9].

Las complicaciones de la insuficiencia renal crónica progresiva son principalmente la morbilidad cardiovascular en el estadio 2 de la ERC, el hiperparatiroidismo y la anemia en el estadio 3, la acidosis metabólica y la hiperpotasemia en el estadio 4, y la diálisis en el estadio 5.

Anemia renal

La patogénesis de la anemia renal pasa por la reducción de la masa de nefronas, lo que conduce a una disminución de la producción de eritropoyetina. La pérdida crónica de sangre provoca una carencia de hierro, la malnutrición provoca a su vez una carencia de vitaminas. Además, la semivida eritrocitaria se acorta. Un valor de hemoglobina (Hb) <11 g/dl es una indicación de terapia (antes de la diálisis). Tenga como objetivo una Hb entre 11 y 12 g/dl (o 13), pero no superior. Los requisitos previos son unas reservas de hierro “llenas”: ferritina >100 ug/l y saturación de transferrina >20%. El hierro se administra por vía parenteral ^(Ferinject® o ^Venofer®), ya que es más rápido y eficaz que la administración oral [10].

En Suiza existen los preparados de eritropoyetina ^Mircera®, ^Aranesp®, ^Recormon® y ^Eprex®. Si el nivel de hemoglobina aumenta demasiado (valores de 13 g/dl y superiores), se vuelve peligroso, ya que son frecuentes acontecimientos como la muerte, el infarto de miocardio, la hospitalización por insuficiencia cardiaca y el ictus [11].

“En general, es muy importante que la cooperación entre el médico de cabecera y el nefrólogo funcione bien en el tratamiento de los pacientes con enfermedad renal”, afirma el ponente. La figura 1 muestra un ejemplo de cómo podría ser un enfoque de este tipo.

Fuente: 8ª Academia del Hierro, 30 de abril de 2015, Zurich-Oerlikon

Literatura:

1. Neal RD, et al: Comparación de los intervalos de diagnóstico del cáncer antes y después de la aplicación de las directrices del NICE: análisis de los datos de la base de datos de investigación de práctica general del Reino Unido. Br J Cancer 2014 Feb 4; 110(3): 584-592.
2. Tørring ML, et al: Tiempo hasta el diagnóstico y mortalidad en el cáncer colorrectal: un estudio de cohortes en atención primaria. Br J Cancer 2011 mar 15; 104(6): 934-940.
3. Ludwig H, et al: Prevalencia de la deficiencia de hierro en diferentes tumores y su asociación con el mal estado funcional, el estado de la enfermedad y la anemia. Ann Oncol 2013 Jul; 24(7): 1886-1892.
4. Gilreath JA, Stenehjem DD, Rodgers GM: Diagnóstico y tratamiento de la anemia relacionada con el cáncer. Am J Hematol 2014; 89(2): 203-212.
5. Hewitson P, et al: Revisión sistemática Cochrane del cribado del cáncer colorrectal mediante la prueba de sangre oculta en heces (hemocultivo): una actualización. Am J Gastroenterol 2008 Jun; 103(6): 1541-1549.
6. Hugosson J, et al: Resultados de mortalidad del ensayo aleatorizado de cribado del cáncer de próstata basado en la población de Gotemburgo. Lancet Oncol 2010 ago; 11(8): 725-732.
7. Brenner BM, et al: Efectos del losartán sobre los resultados renales y cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía. N Engl J Med 2001 Sep 20; 345(12): 861-869.
8. Mann JF, et al: Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008 Ago 16; 372(9638): 547-553.
9. Baigent C, et al: The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011 jun 25; 377(9784): 2181-2192.
10. Van Wyck DB, et al: Ensayo aleatorizado y controlado que compara la sacarosa de hierro intravenoso con el hierro oral en pacientes anémicos con ERC no dependiente de diálisis. Kidney Int 2005 dic; 68(6): 2846-2856.
11. Singh AK, et al: Corrección de la anemia con epoetina alfa en la enfermedad renal crónica. N Engl J Med 2006 Nov 16; 355(20): 2085-2098.

CARDIOVASC 2015; 14(4): 35-37