Definición de la población objetivo adecuada de importancia central

El cribado del cáncer de pulmón conlleva ciertos riesgos como investigaciones adicionales innecesarias o cirugía en caso de falsos positivos. Por ello, debe realizarse en centros en los que trabajen conjuntamente todas las disciplinas necesarias. Los datos deben recopilarse con fines de control de calidad.

El cáncer de pulmón es la causa de muerte relacionada con el cáncer más frecuente en gran parte del mundo. Según el Informe Mundial sobre el Cáncer de la OMS de 2014, el 13% de todos los casos de cáncer y el 19,4% de las muertes relacionadas con el cáncer se deben al cáncer de pulmón [1].

Los resultados del Ensayo Nacional de Cribado del Cáncer de Pulmón (NLST) de EE.UU. demostraron que la TC de baja dosis puede reducir la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20% (Fig. 1) [2]. Desde entonces, varias sociedades profesionales y organizaciones sanitarias han emitido recomendaciones para el cribado mediante TC (Asociación Americana de Cirugía Torácica, ATS [3]; Sociedad de Cirujanos Torácicos, STS [4]; National Comprehensive Cancer Network [5]; Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón, IASLC [6]; Sociedad Americana de Oncología Clínica, ASCO [7] y otras [8–10]. En EE.UU., los costes del cribado están cubiertos por el seguro.

En Europa, la ERS y la ESMO han elaborado recomendaciones, aunque las decisiones de las organizaciones sanitarias nacionales están pendientes y se han pospuesto debido a los resultados pendientes del ensayo NELSON holandés-belga [11].

También en Suiza se formó en 2012 un grupo universitario de radiólogos, neumólogos, cirujanos torácicos y epidemiólogos que abordó activamente el tema del “cribado sistemático de los tumores de pulmón en Suiza” y en 2014 formuló recomendaciones para la introducción del cribado del cáncer de pulmón en un programa integral de calidad garantizada en centros médicos interdisciplinarios certificados [12]. En 2014 se presentó una solicitud de cobertura de costes por parte del seguro de enfermedad obligatorio con el objetivo de evitar el cribado oportunista y establecer un cribado sistemático en Suiza con directrices claras y un registro central. Esta solicitud fue rechazada por el FOPH debido a la falta de datos del ensayo NELSON.

A finales de 2017, un grupo dirigido por especialistas de renombre de todas las disciplinas implicadas de Europa publicó una declaración en la que se esbozaba el estado actual del cribado del cáncer de pulmón y los elementos esenciales necesarios para desarrollar programas europeos de cribado eficaces [13]. El presente dictamen de la UE se centra en la aplicación real de los programas de cribado del cáncer de pulmón mediante TC en Europa por parte de radiólogos apoyados por epidemiólogos, neumólogos y cirujanos torácicos en el contexto del diagnóstico clínico y el tratamiento del cáncer de pulmón. El objetivo de todas las recomendaciones es minimizar el número de resultados falsos positivos, para los nódulos detectados por el cribado, pero también para los nódulos no detectados por el cribado. La necesidad de un TAC de intervalo de baja dosis no debe considerarse una prueba de falso positivo, ya que el paciente no se somete a un examen clínico invasivo y, por lo tanto, el riesgo de daño físico es muy bajo.

Resultados de los estudios europeos de cribado del cáncer de pulmón

En Europa ya se han realizado varios ensayos aleatorios financiados a nivel nacional para verificar la viabilidad del cribado del cáncer de pulmón. En este caso, el ensayo NELSON, cuyos resultados aún están pendientes, es el único ensayo controlado aleatorizado en Europa que proporcionará datos sobre mortalidad y rentabilidad.

Modelos de predicción del riesgo de cáncer de pulmón

El concepto de definir claramente la población diana adecuada para el cribado del cáncer de pulmón es fundamental [14]. La selección basada únicamente en la edad -como en la mayoría de las demás pruebas de detección del cáncer (por ejemplo, de mama y colon)- no es suficiente en el caso del cáncer de pulmón, ya que los factores de riesgo (especialmente el abuso de nicotina) desempeñan un papel importante. Otros factores de riesgo a tener en cuenta son las enfermedades respiratorias (EPOC, enfisema, bronquitis, neumonía y tuberculosis), los antecedentes tumorales, los antecedentes familiares de cáncer de pulmón y la exposición al amianto. Se han publicado varios modelos de predicción del riesgo tras su prueba en el conjunto de datos NLST y su validación parcial, pero hasta ahora sólo se han utilizado dos modelos de selección de pacientes en ensayos clínicos: el modelo modificado del Proyecto de pulmón de Liverpool (LLPv2) y el del Ensayo de cribado del cáncer de próstata, pulmón, colorrectal y ovario (PLCO) [15,16]. Se descubrió que los criterios de selección de NLST podían mejorarse si se aplicaban modelos de predicción del riesgo [17]. También mostró un aumento de la rentabilidad en los grupos de alto riesgo, lo que significa que la predicción del riesgo también puede reducir el coste por vida salvada [18].

Daño, beneficio y condiciones previas

Los centros que participan en programas de cribado necesitan equipos multidisciplinares que ofrezcan todas las especialidades relevantes (neumología, cirugía torácica, radiología) y en los que los hallazgos del cribado puedan discutirse de forma interdisciplinar. Estas instituciones tendrían que demostrar regularmente que cumplen las normas básicas [12,13].

Los riesgos asociados al cribado del cáncer de pulmón, como el sobrediagnóstico, la cirugía de lesiones benignas, la angustia psicológica y los daños por radiación, deben aceptarse antes de introducir el cribado y pueden reducirse mediante criterios de inclusión ajustados y un alto nivel de experiencia clínica. Por lo tanto, el cribado del cáncer de pulmón sólo debe realizarse según un protocolo vinculante y en unidades y centros de cribado que puedan garantizar un estricto control de calidad y ofrecer todos los expertos necesarios, así como un programa de deshabituación tabáquica. Los comités nacionales de aseguramiento de la calidad garantizan el cumplimiento de unas normas técnicas mínimas y la normalización de los criterios de diagnóstico de las lesiones pulmonares detectadas en el cribado (de forma similar a los programas europeos de exploración mamaria). El riesgo de radiación está probablemente sobreestimado y disminuirá en el futuro con la introducción de las últimas plataformas de TC con tecnología de TC de “dosis ultrabaja”.

El número de resecciones benignas no debe superar el 10% [13]. La inclusión de cirujanos torácicos certificados en un programa de cribado de este tipo es fundamental para mantener el riesgo de resecciones innecesarias [4] y el riesgo perioperatorio lo más bajo posible. La Sociedad Europea de Cirugía Torácica (ESTS) tiene unas directrices claras al respecto [19], que incluyen requisitos sobre cómo debe estructurarse y diseñarse una clínica de este tipo [20].

Algoritmo para los nodos detectados

En el estudio NLST, un hallazgo de TC se consideró positivo si mostraba un nódulo no calcificado con un diámetro de al menos 4 mm. Un método alternativo es la determinación del volumen pulmonar redondo del corazón [21]. El Grupo Europeo de Expertos recomienda que el volumen derivado semiautomáticamente y el tiempo de duplicación del volumen se utilicen en lugar del diámetro para la gestión futura de los focos sólidos (Fig. 2) [13].

Según los datos actuales, los nódulos sólidos con un volumen inferior a 100 mm3 deben examinarse anualmente; los nódulos con un volumen de 100-300 ^mm3 deben volver para repetir la TC al cabo de tres meses; los volúmenes superiores a 300 ^mm3 deben remitir al paciente a un equipo multidisciplinar [22].

Intervalos óptimos de cribado del cáncer de pulmón

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) sobre el cribado mediante TC ha recomendado un cribado anual entre los 55 y los 80 años. En una publicación de NELSON, un intervalo de cribado de dos años y medio provocó un aumento significativo de los cánceres de intervalo en la cuarta ronda de cribado, lo que proporciona un argumento en contra del uso de intervalos tan largos. Un análisis detallado de la rentabilidad de diferentes escenarios de cribado mostró que, para casi todos los enfoques, la rentabilidad aumentaba cuando los cribados se realizaban anualmente.

A la mitad de los participantes en el estudio NELSON no se les detectó ningún foco pulmonar y tenían una probabilidad a los dos años de desarrollar cáncer de pulmón del 0,4%, lo que sugiere que podría considerarse un intervalo de cribado de hasta dos años para programas de cribado similares en un enfoque estratificado por riesgos para grupos de riesgo análogos [23].

Cribado sistemático en Suiza

En primer lugar, hay que decir una vez más que en la actualidad este cribado para fumadores asintomáticos de alto riesgo no está incluido en el catálogo de prestaciones del OKP. Por tanto, los costes tendrían que correr a cargo del paciente. La situación es diferente si se notifican síntomas sospechosos como tos seca persistente, esputo sanguinolento o dificultad respiratoria, que deben aclararse más. En el Hospital Universitario de Zúrich, ofrecemos pruebas de detección del cáncer de pulmón como parte de un algoritmo estructurado para pacientes que buscan asesoramiento primario o una segunda opinión al respecto. En el futuro se recogerán datos de forma prospectiva en un registro y están previstos proyectos de investigación.

Basándose en los resultados de las actividades de cribado del cáncer de pulmón finalizadas y en curso, son necesarios los siguientes requisitos previos para la evaluación de un cribado sistemático del cáncer de pulmón dentro de los estudios observacionales:

• Centros médicos acreditados con experiencia multidisciplinar y acceso a especialistas formados (como mínimo) en radiología, neumología, oncología, patología y cirugía torácica
• Integración de un programa establecido para dejar de fumar
• Amplio programa de detección que abarca todo el periodo, desde la inclusión hasta el seguimiento y el posible reingreso
• Criterios de inclusión: Edad entre 55 y 74 años, al menos 30 años-paquete y haber dejado de fumar no hace más de 15 años si es ex fumador
• Procedimiento normalizado para informar y asesorar a las personas interesadas de forma objetiva e independiente sobre si debe realizarse el cribado con todas sus posibles consecuencias (apoyado por modelos individuales de evaluación de riesgos).
• Instrucciones de trabajo normalizadas para la adquisición de imágenes, la evaluación volumétrica de la ronda pulmonar, los resultados positivos del cribado y su gestión, y el seguimiento de los falsos positivos y las complicaciones iatrogénicas.
• Recogida y envío de datos de cribado del cáncer de pulmón a un registro nacional de cribado de tumores pulmonares
• Controles de calidad regulares.  

Mensajes para llevarse a casa

• El cribado del cáncer de pulmón mediante TC de “baja dosis” reduce la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20% en una población de alto riesgo.
• El cribado del cáncer de pulmón también conlleva riesgos como un número innecesario de exámenes adicionales y operaciones innecesarias en el esclarecimiento de falsos positivos.
• En consecuencia, el cribado del cáncer de pulmón debe realizarse en centros en los que todas las disciplinas necesarias (radiólogos, neumólogos, cirujanos torácicos) participen en la discusión de los hallazgos y que dispongan de recogida de datos para el control de calidad.
• Los criterios de inclusión deben basarse en datos científicos.

Literatura:

1. OMS: Informe mundial sobre el cáncer. 2014.
2. Aberle DR, et al: Reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón con el cribado mediante tomografía computarizada de baja dosis. The New England journal of medicine 2011; 365(5): 395-409.
3. Jaklitsch MT, et al: The American Association for Thoracic Surgery guidelines for lung cancer screening using low-dose computed tomography scans for lung cancer survivors and other high-risk groups. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144(1): 33-38.
4. Rocco G, et al: Declaración clínica sobre el papel del cirujano y las cuestiones quirúrgicas relacionadas con los programas de cribado por tomografía computarizada del cáncer de pulmón. Ann Thorac Surg 2013; 96(1): 357-360.
5. Wood DE: National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines for Lung Cancer Screening. Thorac Surg Clin 2015; 25(2): 185-197.
6. Field JK, et al: Informe de 2011 del taller de cribado mediante tomografía computarizada de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón. J Thorac Oncol 2012; 7(1): 10-19.
7. Bach PB, et al: Beneficios y daños del cribado por TC del cáncer de pulmón: una revisión sistemática. JAMA 2012; 307(22): 2418-2429.
8. American Lung Association: Providing Guidance on Lung Cancer Screening to Patients and Physicians. www.lung.org
9. Wender R, et al: Directrices de cribado del cáncer de pulmón de la Sociedad Americana del Cáncer. CA Cancer J Clin 2013; 63(2): 107-117.
10. Mulshine JL, D’Amico TA: Cuestiones relacionadas con la implantación de un programa de cribado del cáncer de pulmón de alta calidad. CA Cancer J Clin 2014; 64(5): 352-363.
11. van Klaveren RJ, et al: Gestión de los nódulos pulmonares detectados mediante TC volumétrica. The New England journal of medicine 2009; 361(23): 2221-2229.
12. Frauenfelder T, et al: Detección precoz del cáncer de pulmón: declaración de un grupo de expertos de los hospitales universitarios suizos sobre el cribado del cáncer de pulmón. Respiración; revisión internacional de enfermedades torácicas 2014; 87(3): 254-264.
13. Oudkerk M, et al: Declaración de posición europea sobre el cribado del cáncer de pulmón. The Lancet Oncology 2017; 18(12): e754-e766.
14. Tammemagi MC, et al: Selección de participantes para el cribado del cáncer de pulmón mediante modelos de riesgo (estudio pancanadiense de detección precoz del cáncer de pulmón [PanCan] ): estudio prospectivo de un solo brazo. The Lancet Oncology 2017; 18(11): 1523-1531.
15. Cassidy A, et al: El modelo de riesgo LLP: un modelo de predicción del riesgo individual de cáncer de pulmón. Revista británica del cáncer 2008; 98(2): 270-276.
16. Tammemagi MC, Mayo JR, Lam S: Cáncer en nódulos pulmonares detectados en el primer TAC de cribado. The New England journal of medicine 2013; 369(21): 2060-2061.
17. Katki HA, et al: Desarrollo y validación de modelos de riesgo para seleccionar a los fumadores empedernidos para el cribado del cáncer de pulmón mediante TC. Jama 2016; 315(21): 2300-2311.
18. Tammemagi MC, et al: Criterios de selección para el cribado del cáncer de pulmón. The New England journal of medicine 2013; 368(8): 728-736.
19. Pedersen JH, et al.: Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos (ESTS) sobre el cribado por tomografía computarizada del cáncer de pulmón en Europa. Revista europea de cirugía cardiotorácica: revista oficial de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica 2017; 51(3): 411-420.
20. Brunelli A, et al: Directrices europeas sobre estructura y cualificación de la cirugía torácica general. Revista europea de cirugía cardiotorácica: revista oficial de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica 2014; 45(5): 779-786.
21. Henschke CI, et al: Proyecto de acción contra el cáncer de pulmón precoz: diseño general y resultados del cribado de referencia. Lancet (Londres, Inglaterra) 1999; 354(9173): 99-105.
22. Horeweg N, et al: Probabilidad de cáncer de pulmón en pacientes con nódulos pulmonares detectados mediante TC: un análisis preespecificado de los datos del ensayo NELSON de cribado mediante TC de baja dosis. The Lancet Oncology 2014; 15(12): 1332-1341.
23. Pastorino U, et al: Cribado por TC anual o bienal frente a observación en fumadores empedernidos: resultados a 5 años del ensayo MILD. Revista europea de prevención del cáncer: la revista oficial de la Organización Europea para la Prevención del Cáncer 2012; 21(3): 308-315.

InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2018; 6(2): 14-17.