Los principales factores de riesgo de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) son la edad y el tabaquismo. Los síntomas cardinales de la DMAE son una disminución de la capacidad de lectura, metamorfopsia y pequeños escotomas. La ceguera completa es rara porque el campo visual del paciente está preservado. La medida diagnóstica más importante en los casos sospechosos es la tomografía de coherencia óptica (OCT). En la DMAE húmeda, el tratamiento con inyecciones de VEGF puede mejorar la agudeza visual en casi un 20% a lo largo de dos años en más del 80% de los pacientes. Otras medidas importantes son un buen suministro de ayudas ópticas y un asesoramiento integral (centros de asesoramiento para discapacitados visuales).
Los cambios demográficos en los países industrializados están provocando un fuerte aumento de las enfermedades relacionadas con la edad. En oftalmología, esto es especialmente cierto en el caso de las cataratas y la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Ambas enfermedades van camino de convertirse en verdaderas enfermedades generalizadas: Se calcula que en Suiza se realizan unas 60.000 operaciones de cataratas al año y que unas 200.000 personas están afectadas por la DMAE. En consecuencia, el médico de atención primaria también se enfrenta cada vez más a cuestiones procedentes de estos ámbitos.
Factores de riesgo de la DMAE
El factor de riesgo más importante de la DMAE es la edad. Se calcula que alrededor del 35% de las personas de 75 a 84 años están afectadas por una forma temprana y alrededor del 5% por una forma tardía de DMAE. En la tabla 1 se resumen otros factores de riesgo. El factor de riesgo prevenible más importante, con un riesgo relativo >2, es el abuso de nicotina, pero el consejo a los pacientes mayores de 80 años de que dejen de fumar para reducir el riesgo de DMAE es cuestionable.
Cuadro clínico
La mácula, la región de la retina con mayor densidad de fotorreceptores, es responsable de la agudeza visual central, es decir, la agudeza visual real, esto en contraste con el campo visual, cuyo rendimiento lo proporciona la retina periférica y sirve principalmente para la orientación (Fig. 1).
Se hace una distinción básica entre dos formas de DMAE, la seca y la húmeda. En la forma seca de la DMAE, por un lado, los productos metabólicos del proceso visual de alto consumo energético se acumulan en las denominadas drusas (Fig. 2) y , por otro, el epitelio pigmentario y, por tanto, los fotorreceptores incrustados mueren, lo que se conoce como atrofia areolar. Estos dos patomecanismos funcionan simultáneamente y pueden fusionarse entre sí.
La progresión de estos procesos es lenta a lo largo de los años, siendo inicialmente en su mayoría asintomáticos (Fig. 3 y 4). La mayoría de los pacientes con DMAE (85%) presentan una forma seca.
Más aguda y al mismo tiempo más rara -pero responsable de las formas más graves de DMAE- es la DMAE húmeda. Esto conduce a la formación de neovascularizaciones subretinianas (NRS) a partir de la coriocapilar, que brotan dentro o debajo de la retina, pierden líquido seroso y sangre y, en última instancia, dan lugar a las denominadas grandes cicatrices fibrovasculares del centro de la retina (Fig. 5). Esto se traduce casi inevitablemente en una pérdida de la capacidad lectora. Casi la mitad de los pacientes con DMAE húmeda en un ojo desarrollan también la enfermedad en el otro ojo en un plazo de cinco años.
Síntomas
Los síntomas cardinales de la DMAE son una disminución de la capacidad de lectura, metamorfopsia -es decir, líneas rectas o letras que se perciben torcidas- y pequeños fallos de imagen (escotomas). Apenas se notan al principio, pero conducen a un deterioro significativo de la capacidad de lectura, así como a una mayor necesidad de luz. En última instancia, la DMAE acaba en una discapacidad total para la lectura o en una agudeza visual central inferior a 0,05 en las formas avanzadas. La ceguera total debida a la DMAE es muy poco frecuente, ya que el campo de visión periférica suele conservarse, por lo que la capacidad del paciente para orientarse de forma independiente está casi siempre garantizada.
Posibilidades de diagnóstico
Como examen de cribado en el paciente asintomático, el examen separado lateralmente de los 10° centrales del campo visual con la red de Amsler para la metamorfopsia es muy adecuado, también en la práctica de la medicina interna. (Fig.6). Además de la medición obligatoria de la agudeza visual de cerca y de lejos mejor corregida, los diagnósticos adicionales incluyen el examen clínico de la retina con pupila dilatada y, en los casos sospechosos, la tomografía de coherencia óptica (OCT) y/o la angiografía de fluorescencia.
La OCT ha revolucionado el diagnóstico retinológico. Con la tecnología de escaneado láser no invasivo, es posible crear imágenes ópticas transversales de la retina que permiten un diagnóstico muy preciso de diversas enfermedades maculares (Fig. 7, 8 y 9) . La angiografía con fluoresceína, que antes era necesaria para confirmar el diagnóstico de la DMAE húmeda, debe utilizarse con mucha menos frecuencia. Una OCT es obligatoria para establecer la indicación de un tratamiento de inyección intravítrea necesario.
Terapia de la DMAE seca
Las opciones terapéuticas para la forma seca de la DMAE son extremadamente limitadas y en la actualidad se reducen al seguimiento para descartar la conversión a la forma húmeda. El beneficio de la suplementación dietética con luteína, zeaxantina, ácidos grasos omega-3 y vitaminas C y E para ralentizar la progresión es extremadamente limitado. Es muy importante disponer de un suministro óptimo de ayudas visuales de aumento.
Terapia de la DMAE húmeda
La introducción del tratamiento por inyección intravítrea con agentes “anti-factor de crecimiento endotelial vascular” (VEGF) revolucionó el tratamiento de la DMAE húmeda en 2005. Las sustancias utilizadas actualmente son el ranibizumab, el bevacizumab y el aflibercept. El principio terapéutico se basa en el bloqueo temporal del receptor del VEGF en la membrana de neovascularización subretiniana, que de este modo retrocede. A esto le sigue la reabsorción de las exudaciones líquidas y hemorragias existentes, asociada a una estabilización o mejora visual. Sin embargo, este efecto es limitado en el tiempo y debe mantenerse mediante inyecciones regulares.
El momento de la reinyección se basa en los signos de actividad de la DMAE diagnosticados con OCT o sigue el esquema de “tratar y extender” a intervalos de tiempo definidos (Fig. 10). Con un tratamiento de inyecciones constante, más del 80% de los pacientes son capaces de mantener una mejora de la agudeza visual de casi el 20% a lo largo de dos años, lo que supone una enorme mejora del pronóstico en comparación con la evolución espontánea.
Para evitar la endoftalmitis bacteriana como complicación más grave, la inyección se realiza en condiciones de gran esterilidad en el quirófano. La tasa de infección en estas circunstancias es de un bajo 0,3‰.
En Suiza se realizan actualmente entre 65.000 y 70.000 inyecciones intravítreas para diversas enfermedades maculares (Tab. 2) . Esto supone una carga de trabajo para todos los implicados que no debe subestimarse, así como una enorme carga financiera para el sistema sanitario.
Ayudas ópticas
El progreso tecnológico beneficia especialmente a las personas con discapacidad visual. Por un lado, un gran número de personas mayores han tenido contacto con los ordenadores en su vida profesional y, por tanto, el miedo al contacto ha desaparecido en gran medida. Por otro lado, los programas de ampliación de imágenes y de reconocimiento de voz ya están disponibles en casi todas partes. Por ello, un consejo muy importante para los afectados es consultar a un centro de asesoramiento sobre baja visión o a un optometrista especializado en baja visión. Si la agudeza visual central desciende por debajo de 0,2, en Suiza se tiene derecho a un subsidio de dependencia, una ayuda para la vida cotidiana que a menudo se olvida en el asesoramiento.
Opciones de tratamiento alternativas
Dr. med. Google devuelve casi 200.000 resultados en 0,3 segundos para el término de búsqueda “tratamiento DMAE”. El abanico de tratamientos ofrecidos es extremadamente amplio, como suele ocurrir con las enfermedades que amenazan las emociones (ceguera). Siempre falta un historial real de resultados y el desembolso financiero se correlaciona inversamente con el resultado esperado. Aquí se suele tomar el pelo a la persona que busca ayuda, pero con páginas web muy bien hechas y folletos brillantes.
En resumen, en los últimos años se han realizado grandes progresos, especialmente en el tratamiento de la DMAE húmeda. La detección precoz de estos pacientes es importante para el éxito del tratamiento. Por lo tanto, es muy importante sensibilizar a los médicos de medicina interna de atención primaria, que desempeñan el papel central en la atención médica de las personas mayores.
PRÁCTICA GP 2015; 10(12): 25-28
