¿Morir en casa es una utopía y una tarea casi irresoluble para el médico de familia, o es totalmente factible? Esta cuestión se exploró en un taller de la conferencia SwissFamilyDocs. Para el doctor Hansruedi Banderet, el objetivo más importante en el tratamiento de los pacientes moribundos es la planificación anticipada de los cuidados.
El Dr. Hansruedi Banderet, de Basilea, presentó la historia clínica somática del Sr. B.F., un paciente de 77 años en fase terminal, que presentaba inquietud, desorientación local y temporal, ansiedad y, en las últimas semanas de su vida, delirio en la clínica. La llamada “Planificación Anticipada de Cuidados”, un plan integral para mejorar los cuidados al final de la vida, preveía el domicilio del paciente como lugar de cuidados y muerte, pero sin terapia invasiva ni reanimación cardiopulmonar (RCP). El apoyo vino de la familia, principalmente de la esposa y en parte del vecino. (Onco-)Spitex, si fuera necesario. El procedimiento en caso de urgencia debe anticiparse con sensatez mediante la medicación de reserva, la documentación en las instalaciones del paciente y la puesta a disposición del número de teléfono móvil correspondiente.
Los resultados de un estudio nacional de entrevistas a 25 médicos de cabecera muestran que es importante negociar dicha planificación junto con el paciente y sus familiares (Tabla 1). Esto permite al GP entrar en una red de relaciones. Una buena atención sólo es posible en equipo y los médicos la perciben como un alivio. Se ahorrará muchos problemas si se prevén las emergencias y se documentan adecuadamente los deseos y necesidades especiales del paciente.
Cuidados más allá de la muerte
Sin embargo, los cuidados no suelen terminar con la muerte del paciente: Muchos médicos recomiendan una reunión informativa con los familiares, a menudo hay que relativizar los sentimientos de culpa y aclarar las incertidumbres. “Además, hay que decir que la atención al final de la vida siempre significa prepararse para la propia muerte”, afirma el Dr. Banderet.
Delir
La Dra. med. Heike Gudat-Keller, de Arlesheim, habló sobre el delirio y la sedación. El delirio al final de la vida es frecuente y angustioso, y suele ser multifactorial (Fig. 1). Puede desencadenarse por un tumor (metástasis cerebrales, paraneoplásicas), una medicación (como opioides, esteroides, AINE, antieméticos) o una infección (insuficiencia orgánica, alteración electrolítica, BG). “Las reglas principales son:
- Apuntar a la prevención
- Realizar el seguimiento
- Abordar las causas tratables (reducir la medicación, rotación de opiáceos, hidratación).
- Establezca acuerdos de equipo claros (fije un límite de tiempo)
- No olvide la información/atención a los familiares”, dice la Dra. Gudat-Keller.
Los trastornos cualitativos pueden tratarse con neurolépticos. Aquí la primera opción es Haldol®, las segundas son Nozinan®, Seroquel®, Risperdal®, que tienen un efecto algo más débil que Haldol y por lo tanto no son suficientes para el tratamiento en afecciones progresivas graves.
Las benzodiacepinas ayudan contra la inquietud motora. El fármaco de primera elección es Valium®, seguido de Dormicum® y Tranxilium®, y en pacientes geriátricos Dipiperon® (hasta 120 mg).
Sedación paliativa
“La sedación paliativa es la administración deliberada y supervisada de medicación inductora del sueño, temporal o permanente, débil o fuerte, en la dosis mínimamente eficaz para una o varias afecciones refractarias en personas con una esperanza de vida limitada”, resumió el término la Dra. Gudat-Keller. “Los familiares suelen pensar: la sedación es la “inyección”, es decir, la eutanasia.
Como profesional, debe tener una respuesta preparada. Con la eutanasia activa, el objetivo es que el paciente muera. Con la sedación, el objetivo es que el paciente soporte la situación. La diferencia de goles es lo decisivo. La sedación per se no acorta ni prolonga la vida, el término básicamente sólo significa que el paciente se encuentra en un estado de adormecimiento o sueño. Sólo las medidas de acompañamiento como la hidratación, la nutrición, etc., limitan la vida”. Para el tratamiento, según la Dra. Gudat-Keller, Dormicum es® (60-200 mg/día) es preferible porque la profundidad de la sedación a menudo no puede establecerse adecuadamente con otros medicamentos. La ventaja en este caso es también la corta vida media. Puede reajustarse rápidamente si la primera dosis no es la adecuada.
¿Son competentes los médicos de cabecera en cuidados paliativos?
Esta pregunta fue planteada por Klaus Bally, MD, Basilea: “Por un lado, los pacientes parecen apreciar la disponibilidad, el tiempo y la voluntad de escuchar de los médicos de cabecera. Sin embargo, a menudo se sienten inseguros en el campo de los cuidados paliativos. Además, los familiares en duelo a veces tienen la impresión de que el trato en los consultorios médicos es peor que en otras instituciones. En general, no se tienen suficientemente en cuenta las necesidades de los cuidadores, especialmente de los familiares”.
En cualquier caso, se recomienda abordar proactivamente al paciente una vez que se le haya identificado como paciente paliativo. Esto puede hacerse, por ejemplo, con las preguntas “¿En qué momento de su enfermedad cree que se encuentra?”, “¿Qué debemos hacer si ya no es posible en casa?”, “¿Qué dice su familia? ¿Deberíamos hablar entre nosotros?” o “¿Quiere hacer un registro preventivo en la residencia de ancianos/hospicio?”, concluye el Dr. Bally.
Fuente: “Morir en casa: ¿deseo o realidad?”, Taller en el Congreso SwissFamilyDocs, 29-30 de agosto de 2013, Berna
PRÁCTICA GP 2013; 8 (10): 39-40
