El diagnóstico de demencia no debe hacerse a la ligera. Desencadena en el entorno social del paciente una cantidad similar a la de un diagnóstico de cáncer. Y, sin embargo, es importante educar y formar a todos los implicados en una fase temprana.
La demencia de Alzheimer, en su forma leve, suele notarse inicialmente en las actividades sociales de la vida diaria, como salir, reunirse con amigos y familiares, relacionarse con los vecinos, etc. Con el paso del tiempo, las actividades cotidianas instrumentales se ven cada vez más afectadas. Cada vez hay más dificultades con las compras, las tareas domésticas, las comidas y la gestión de las finanzas. Además, esta forma moderadamente grave a veces va acompañada de afasia/disfasia y apraxia. Por último, la demencia en su forma grave se extiende a las actividades basales de la vida diaria, incluyendo vestirse y desvestirse, comer y beber, higiene personal, excreciones y traslado, asociándose a trastornos del comportamiento, inquietud e inversión día/noche.
Los médicos, y en particular los médicos de cabecera como primer contacto médico, se enfrentan a menudo a la demencia (y en este caso a la demencia de Alzheimer en más de la mitad de los casos) cuando tratan con personas mayores de 65 años. Los relatos sobre los problemas que surgen en la vida cotidiana se los traen los propios pacientes, pero con mucha más frecuencia sus familiares. Surge la pregunta: ¿Cómo se diagnostica la demencia y cuándo es el momento adecuado para hacerlo? ¿Debo tratarlos y, en caso afirmativo, cómo? El Dr. Bernard Flückiger, Jefe de Geriatría de Agudos y Medicina Interna del Hospital de Rheinfelden, ofreció una visión general.
La evaluación
Si existe una sospecha inicial y los indicios proceden también de un familiar, merece la pena “utilizarlo” directamente para la anamnesis externa. Por ejemplo, con el Cuestionario de Capacidad Mental para Personas Mayores (IQCODE), que debe rellenar el cuidador: En comparación con hace dos años, ¿tiene la persona afectada más o menos problemas para recordar cosas relativas a sus familiares y amigos (como cumpleaños, ocupaciones, direcciones) en una escala de cinco puntos? ¿Se le escapa qué día y qué mes es? ¿Encuentra peor las cosas que están guardadas en un lugar distinto al habitual? Si regula sus finanzas con menos cuidado, o mejor dicho, si independiente que antes (transferencias, transacciones bancarias, pensión)? El cuadro general se completa con cualquier Spitex, la enfermería y los cuidados médicos.
Por supuesto, también es importante realizar un historial médico exhaustivo del paciente en cuestión (especialmente en lo que respecta a la medicación que toma). Tres preguntas pueden proporcionar ya aquí las primeras pistas:
- ¿Ha notado últimamente que su capacidad para recordar cosas nuevas ha disminuido?
- ¿Han comentado sus familiares o amigos que su memoria se ha deteriorado?
- ¿Le afectan en su vida diaria las dificultades de memoria o concentración?
El siguiente paso es buscar trastornos de órganos específicos. Quizás en este punto ya puedan descartarse otros diagnósticos diferenciales importantes como la depresión, el delirio o las afecciones psiquiátricas. Sin embargo, lo más probable es que la delimitación de las tres “D” significativas de la geriatría “demencia, depresión, delirio” sea todo menos sencilla (Tab.1). Puede ser útil una evaluación geriátrica con análisis de movilidad/marcha (por ejemplo, Timed “Up and Go”, TUG), pruebas de tendencia a las caídas (por ejemplo, Dual Tasking), nutrición (por ejemplo, Nutritional Risk Screening, NRS), estado de ánimo (por ejemplo, Geriatric Depression Scale, GDS), evaluación sensorial, un historial de medicación y el Método de Evaluación de la Confusión (CAM, específico para el delirio).
Además, existen por supuesto numerosas herramientas disponibles para medir la cognición, desde la prueba del reloj, que es bastante sensible al principio de la demencia, hasta el Mini Estado Mental o MoCA (Evaluación Cognitiva de Montreal) – también una buena prueba para la demencia precoz. Muchas de ellas pueden llevarse a cabo fácilmente en una consulta de medicina general.
Diagnóstico: Demencia leve, ¿y ahora qué?
Una vez que se han completado los exámenes, se han reunido todas las “piezas del rompecabezas” y el panorama general apunta claramente a una demencia incipiente y leve, no hay que tener miedo a hacer el diagnóstico, a pesar o precisamente por el conocimiento de las devastadoras consecuencias de tal diagnóstico. Una cosa es cierta, la palabra “demencia” tiene un significado similar a “cáncer”, desatará una avalancha de asociaciones, miedos, ansiedades e incertidumbres para todos los implicados. Por este motivo, la discusión sobre el diagnóstico con el paciente y sus familiares es de vital importancia. No sólo para informar sobre el cuadro clínico y su curso, sino para discutir el acceso a terapias específicas y encontrar puntos de contacto o centros para el tratamiento de la enfermedad. personas de contacto importantes, sino también a iniciar medidas concretas en una fase temprana para preparar a la persona afectada y a su entorno para el momento venidero. Es necesario formar, educar, asesorar sobre las precauciones legales y sociales, etc. “Los familiares llegarán a sus límites en algún momento, precisamente por eso es aún más importante intervenir a tiempo, desarrollar estrategias y proporcionar apoyo profesional”.
Si existe cierto grado de incertidumbre y las pruebas sugieren inicialmente un deterioro cognitivo leve (DCL) en lugar de una demencia leve con posible enfermedad de Alzheimer, la entrevista diagnóstica también es útil para explicar la sospecha diagnóstica y aconsejar, por ejemplo, una cita en la Clínica de la Memoria. Por supuesto, en este caso también debe considerarse la terapia contra la demencia.
En la actualidad (y durante algún tiempo), el tratamiento es el siguiente: Dependiendo del estadio de la enfermedad, se utiliza extracto de Ginkgo biloba, inhibidores de la colinesterasa o memantina (Fig. 1). “La terapia contra la demencia no debe negarse a los pacientes”, afirmó el ponente. En el DCL, actualmente se recomienda un preparado de ginkgo biloba en la dosis 1× 240 mg/día. Estudios recientes, en particular, han demostrado claramente la eficacia en esta indicación. “Tampoco hay que tener miedo de introducir un preparado de este tipo en pacientes anticoagulados, ya que favorece el flujo sanguíneo pero no es un antiagregante plaquetario propiamente dicho. Los estudios han demostrado que no aumenta el riesgo de hemorragias graves”. En la demencia diagnosticada, un parche puede ser muy útil como método de administración de un inhibidor de la colinesterasa, siempre que los cambios diarios no sean un problema. Así se reduce la colección de comprimidos, normalmente extensa, que el paciente anciano ya tiene que tomar además. Por cierto, éstos también deben revisarse con regularidad, es decir, cada tres a seis meses. ¿Qué medicamentos sigue necesitando realmente el paciente anciano comórbido con demencia progresiva? Los inhibidores de la colinesterasa retrasan el ingreso en una residencia de ancianos – no durante décadas, ya que de todos modos la demencia de Alzheimer acaba en muerte al cabo de una media de diez años, sino durante unos valiosos meses y años. “Me gusta administrar la medicación cuando los pacientes muestran problemas de comportamiento. Calman y estabilizan. Si, por ejemplo, el objetivo es la inquietud nocturna, también se puede considerar Circadin® (melatonina). Por último, la memantina se utiliza para la demencia de moderada a grave. También observamos que influyen favorablemente los problemas de comportamiento (por ejemplo, llanto, gritos o deambulación) y no se necesitan neurolépticos ni tranquilizantes.
Las estrategias no farmacológicas son al menos tan importantes como las farmacológicas. Panorama general 1 los resume.
En conclusión, puede decirse que la demencia de Alzheimer es un diagnóstico extremadamente importante (¡no un diagnóstico secundario!) y que la enfermedad en sí sigue siendo un tema complejo e intensamente investigado, lo que nos permite albergar esperanzas de que en los próximos años se produzcan nuevos avances y se conozcan mejor su causa y su terapia.
Fuente: FomF General Internal Medicine Update Refresher, 7-10 de noviembre de 2018, Zúrich
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2019; 17(1) – publicado el 20 dic 18 (antes de impresión).
