El deporte también es posible con un marcapasos. ¿A qué debo prestar atención al programar el marcapasos? ¿Qué posibilidades ofrecen los agregados adaptables a la frecuencia? ¿Y qué aspectos hay que tener en cuenta antes, durante y después de la operación?
El deporte es la medicina de nuestro siglo. El deporte se entiende en el sentido más amplio. Por ello, las actividades físicas regulares como la marcha rápida, el ciclismo, los paseos o la natación también forman parte de ella, que deben practicarse de tres a cinco veces por semana durante al menos 30 minutos para lograr un mejor rendimiento, salud y bienestar. Los resultados de los estudios muestran que la actividad física regular reduce la mortalidad por todas las causas en aproximadamente un 35% [1,2].
Esto lo deja claro: el deporte o el entrenamiento físico específico deben practicarlo tanto las personas sanas como las que padecen la enfermedad siempre que sea posible. Los pacientes a los que se ha implantado un marcapasos también se benefician en principio.
Limitación: enfermedad subyacente del corazón
El tipo de entrenamiento físico o deporte que puede realizarse depende menos del marcapasos y más de cualquier cardiopatía. Los portadores de marcapasos sin cardiopatía estructural pueden practicar deporte casi sin restricciones.
Sin embargo, cerca del 80% de los pacientes que necesitan un marcapasos tienen más de 70 años. Las enfermedades concomitantes como la hipertensión arterial, la cardiopatía coronaria o la insuficiencia cardiaca son más frecuentes en este grupo de edad. La capacidad de rendimiento resultante debe ser determinada individualmente por el cardiólogo responsable. Proporciona la base para seleccionar un tipo y una intensidad de deporte adecuados. En principio, es posible hacer ejercicio de forma sensata con casi cualquier afección cardiaca.
Indicación de marcapasos
Un marcapasos se utiliza para tratar las arritmias bradicárdicas. En 2016 se implantaron casi 75.000 marcapasos en pacientes hospitalizados en Alemania. En el 44% la indicación fue bloqueo AV 2. o En el 37%, la causa fue una enfermedad sintomática del nódulo sinusal y en el 15% de los pacientes había fibrilación auricular con conducción bradicárdica [3]. Según la directriz de la Sociedad Europea de Cardiología, en los pacientes con bloqueo AV, hay – tras la exclusión de las causas pasivas 2. o El 3er grado siempre es una indicación de clase I para la implantación de un marcapasos. Esto es independiente de la aparición de síntomas. Por el contrario, los pacientes con un nódulo sinusal enfermo deben presentar los síntomas correspondientes [4].
A la hora de seleccionar los sistemas de marcapasos que se van a implantar, se sigue el principio de la estimulación “fisiológica”. Esto significa que el marcapasos debe asumir la función del sistema defectuoso de formación o conducción de estímulos. Por ejemplo, a los pacientes con un nódulo sinusal enfermo se les implantan marcapasos bicamerales que disponen de un algoritmo para el manejo del nódulo AV. Esto asegura una estimulación auricular adecuada a la vez que evita una estimulación ventricular innecesaria siempre que la conducción AV esté intacta. Los pacientes con bloqueo AV también requieren un sistema de doble cámara, en el que la onda P intrínseca desencadena la estimulación ventricular. En la actualidad, los marcapasos con un solo electrodo se utilizan casi exclusivamente en pacientes con fibrilación auricular permanente.
Los sistemas constan de la unidad propiamente dicha, con batería y electrónica, que se implanta infraclavicularmente en el lado derecho o izquierdo, y uno o dos electrodos que se colocan en el corazón. Mientras tanto, en algunos casos también se utilizan unidades inalámbricas. Aquí, un marcapasos miniaturizado de aproximadamente 0,8 cm3 se ancla en el ventrículo derecho. En la actualidad, los marcapasos inalámbricos sólo están disponibles como sistemas VVIR, es decir, adecuados para pacientes con fibrilación auricular inducida por bradicardia.
Para la cuestión de la actividad deportiva, la elección del sistema de marcapasos no desempeña ningún papel para el paciente. Sin embargo, los sistemas inalámbricos eliminan el riesgo de interferencias mecánicas en determinados deportes.
Función y programación del marcapasos durante el estrés
Cuando comienza el esfuerzo físico, se produce un aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen de sangre bombeada por el corazón en un plazo de 10 a 45 segundos. Los pacientes con un trastorno de la conducción AV suelen mostrar un aumento adecuado de la frecuencia a nivel auricular (competencia cronotrópica). La misión del marcapasos es estimular el ventrículo tras la excitación auricular en caso de fallo de la conducción del nódulo AV: la onda P intrínseca detectada por el electrodo auricular desencadena la estimulación ventricular (la llamada estimulación VAT). Para las actividades deportivas, es necesario que el marcapasos pueda transmitir también frecuencias sinusales elevadas al ventrículo, es decir, que la frecuencia máxima de seguimiento se programe suficientemente alta. Dependiendo del tipo de deporte, la edad y cualquier enfermedad y medicación acompañantes, 130/min puede ser suficiente, pero también puede ser necesario poder alcanzar frecuencias de 160-180/min. Los pacientes jóvenes pueden necesitar frecuencias aún más altas. Sin embargo, sólo algunos modelos de marcapasos permiten una frecuencia de seguimiento máxima superior a 180/min. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de seleccionar la unidad.
Para que el marcapasos pueda realizar frecuencias de seguimiento elevadas, el tiempo AV (tiempo entre la percepción de la excitación auricular y la estimulación ventricular, aproximadamente comparable al tiempo PQ en la conducción intrínseca) y los periodos refractarios deben programarse en consecuencia. Si esto no se tiene en cuenta, a altas frecuencias sinusales se produce un comportamiento pseudo-Wenckebach del marcapasos o incluso un bloqueo 2:1 con una reducción repentina a la mitad de la frecuencia ventricular bajo una fuerte carga (fig. 1-2).
Muchos sistemas de marcapasos funcionan en programación nominal con periodos refractarios de ajuste automático que se acortan a frecuencias más altas. Los aumentos rápidos de la frecuencia pueden desbordar la adaptación automática y provocar una pérdida de la estimulación 1:1 del IVA, lo que da lugar a palpitaciones o a un deterioro del rendimiento. Un periodo refractario fijo y corto proporciona un remedio en este caso.
Especialmente en pacientes con un nódulo sinusal enfermo, el aumento de la frecuencia cardiaca en situaciones de estrés está alterado (incompetencia cronotrópica). Esto puede ser consecuencia tanto de la alteración de la formación del impulso en el nódulo sinusal como de la medicación cronotrópica negativa (por ejemplo, betabloqueantes, antiarrítmicos). Los pacientes con fibrilación auricular bradicárdica también suelen tener un control inadecuado de la frecuencia en situaciones de estrés. Para estos casos, los marcapasos están equipados con un sensor que permite aumentar la frecuencia cardiaca en función de la carga (Fig. 3). En la mayoría de las unidades, la aceleración de la parte superior del cuerpo se mide con un acelerómetro y se pone en relación con el grado de esfuerzo físico. Alternativamente, el volumen de tiempo respiratorio puede medirse en términos de cambios de impedancia torácica. Ambos sistemas tienen diferentes ventajas e inconvenientes. Por ejemplo, el acelerómetro reacciona más rápidamente a los cambios de carga, mientras que el entrenamiento con ergómetro no suele provocar un aumento de la frecuencia debido a la falta de aceleración de la parte superior del cuerpo por el control del sensor. En algunos marcapasos, se combinan ambas tecnologías de sensores para lograr una adaptación de frecuencia lo más fisiológica posible. Un tercer método de medición del estrés es la determinación de la dinámica de la contracción miocárdica. Es el único método que también puede captar el estrés emocional.
La mayoría de los pacientes se manejan bien con la configuración estándar o con simples ajustes de la función del sensor para el esfuerzo diario y las actividades deportivas. Al programar el sensor, tenga en cuenta una posible enfermedad cardiaca subyacente (por ejemplo, no utilice frecuencias demasiado altas si la enfermedad arterial coronaria no se ha revascularizado por completo). Durante una actividad deportiva intensa o al cambiar entre deportes que activan el sensor de forma diferente (por ejemplo, ciclismo y natación), puede ser necesario un ajuste fino de la función del sensor. Pueden ser necesarias múltiples reprogramaciones, y la monitorización de la frecuencia cardiaca y la estimulación mediante ECG a largo plazo puede ser útil en algunos casos.
Restricciones mecánicas
En el primer periodo tras la implantación, el lado afectado debe preservarse. Una carga pesada puede alterar la formación de la bolsa de agregados del tejido conjuntivo y provocar dolor, y puede aumentar el riesgo de dislocación del electrodo. Después de unas seis semanas, la mayoría de los deportes pueden practicarse sin restricciones. Si se esperan movimientos bruscos o fuertes tensiones en la zona de la unidad de marcapasos, espere un poco más (por ejemplo, voleibol, balonmano, portero en el fútbol).
En principio, no se puede descartar que se produzcan daños en el sistema en los deportes de pelota en los que la unidad puede recibir golpes fuertes (fútbol, béisbol); sin embargo, esto es muy poco frecuente en la vida cotidiana. Dependiendo de la intensidad del deporte, puede ser aconsejable llevar una almohadilla sobre la unidad. Deben evitarse las artes marciales debido al potencial de fuerza repetitiva sobre la unidad o los electrodos [5,6]. Si el paciente desea practicar deportes unilaterales como tenis, bádminton, deportes de lanzamiento o tiro (de retroceso), deberá comentarlo antes de la operación para que el marcapasos se implante en el lado que no está sometido a tensión.
No puede responderse en términos generales si la tensión mecánica repetida en la zona de la cintura escapular aumenta el riesgo de un defecto de electrodo. No se dispone de estudios sistemáticos; en la literatura sólo se encuentran informes de casos. Por un lado, el riesgo de que se dañen los electrodos (“aplastamiento subclavio”) depende de la técnica de implantación: La inserción de los electrodos a través de la vena cefálica o una punción periférica en la zona de la vena axilar puede reducir el riesgo. Por otro lado, la tensión anatómica individual entre la primera costilla y la clavícula puede aumentar el riesgo de un defecto de electrodo en esta zona. Debido a los escasos problemas técnicos y a la gran variabilidad interindividual, deportes como el remo, el voleibol o el golf también están permitidos para los portadores de marcapasos, al menos con fines recreativos. Sin embargo, debe informarse a los pacientes sobre el aumento de la tensión en los electrodos. En caso necesario, son útiles intervalos de control más cortos. En casos individuales, puede ser necesario desaconsejar una determinada actividad deportiva (tipo de deporte o intensidad del ejercicio, presencia de un ritmo intrínseco en caso de fallo del marcapasos, defectos de los electrodos en el historial).
Debido a la carga de presión, el buceo supone un reto especial para las unidades de marcapasos. La práctica del submarinismo no plantea ningún problema, ya que todas las unidades soportan sin problemas la presión del agua hasta una profundidad de dos metros. Además, deben solicitarse las especificaciones individuales de los fabricantes. Por lo tanto, es necesaria una cuidadosa elección de los agregados para los buzos antes de la implantación.
Conclusión
El deporte tiene una importante función de promoción o mantenimiento de la salud y puede practicarse en casi todas las enfermedades cardiacas. Incluso después de la implantación de un marcapasos, el deporte es posible en la mayoría de los casos. Para minimizar las restricciones en la actividad deportiva debidas al marcapasos, deben tenerse en cuenta algunos factores específicos del paciente o del deporte. Esto comienza ya con la planificación de la intervención (Tab. 1).
Mensajes para llevarse a casa
- Los portadores de marcapasos sin cardiopatía estructural pueden practicar deporte casi sin restricciones. Sin embargo, los deportes con un alto riesgo de impacto deben evitarse por principio.
- Para permitir altas frecuencias de seguimiento, el AV y el tiempo refractario deben programarse para que coincidan con la carga.
- Los pacientes con incompetencia cronotrópica o fibrilación auricular bradicárdica se benefician de los sensores que adaptan la frecuencia de estimulación a la demanda actual. En función del sensor, se miden, por ejemplo, los movimientos de la parte superior del cuerpo, el volumen del tiempo respiratorio o la dinámica de la contracción miocárdica.
- Debe evitarse el deporte durante las seis primeras semanas del postoperatorio.
Literatura:
- Schnohr P, et al: Dosis de footing y mortalidad a largo plazo: el Copenhagen City Heart Study. J Am Coll Cardiol 2015; 65(5): 411-419.
- Lee DC, et al: Correr durante el tiempo libre reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas y cardiovascular. J Am Coll Cardiol 2014; 64(5): 472-481.
- Instituto para la Garantía de la Calidad y la Transparencia en la Asistencia Sanitaria (IQTIG), ed.
- Año de cobertura 2016. Implantación de marcapasos. Indicadores de calidad. Estado 2017.
- Brignole M, et al.: 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Desarrollado en colaboración con la Asociación Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA). Eur Heart J 2013; 34(29): 2281-2329.
- Heidbüchel H, et al.: Recomendaciones para la participación en actividades físicas de ocio y deportes de competición en pacientes con arritmias y afecciones potencialmente arritmogénicas. Parte I: Arritmias supraventriculares y marcapasos. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13(4): 475-484.
- Zipes DP, et al: Recomendaciones de elegibilidad y descalificación para atletas de competición con anomalías cardiovasculares: Grupo de trabajo 9: Arritmias y defectos de conducción. Circulation 2015; 132 (antes de impresión).
CARDIOVASC 2018; 17(4): 17-20
PRÁCTICA GP 2019; 14(8): 5-8
