La depresión suele pasar desapercibida en los pacientes mayores porque los síntomas depresivos típicos pasan a un segundo plano frente a los síntomas físicos. La depresión no es una consecuencia normal del envejecimiento, pero puede tener un impacto negativo duradero en él y hacerlo más difícil. El tratamiento de la depresión también es prometedor en los ancianos, pero hay que tener muy en cuenta su especial vulnerabilidad (rendimiento cognitivo, comorbilidad física, polifarmacia). Para la depresión leve, las intervenciones psicoterapéuticas pueden ser suficientes. Para las depresiones más graves, suele estar indicada una combinación con medicación. Para la farmacoterapia, los ISRS son la primera opción. Éstos -así como otros posibles antidepresivos- deben dosificarse según el principio “empezar poco a poco, ir despacio” en función de la eficacia y la tolerabilidad. Una medicación antidepresiva eficaz debe mantenerse en dosis inalteradas durante un periodo de tiempo más largo – varios meses – para evitar recaídas.
La prevalencia puntual de los episodios depresivos graves en ancianos oscila entre el 5 y el 10%, y la de los episodios leves a moderados entre el 5 y el 35%. La gran variabilidad se debe, entre otras cosas, a las diferentes poblaciones. Por ejemplo, la prevalencia de la depresión es de 10 a 20 veces menor entre las personas mayores independientes integradas en la comunidad que en las residencias de ancianos y asilos [1]. A las bajas tasas de prevalencia pueden contribuir la aceptación a veces limitada del diagnóstico y el aparente malentendido de que la depresión es una consecuencia normal de la edad.
En comparación con los depresivos más jóvenes, las principales diferencias residen en la interacción entre la depresión y el envejecimiento del organismo, es decir, las comorbilidades somáticas y psicológicas que la acompañan o la polifarmacia resultante. Los factores biológicos, sociales y psicológicos asociados a la edad influyen en el diagnóstico y la terapia. El envejecimiento puede ir acompañado de cambios sociales drásticos, como la pérdida del cónyuge o un traslado por enfermedad. Estos cambios pueden favorecer el desarrollo de la depresión en personas vulnerables.
Interacciones entre la depresión y las enfermedades somáticas
La depresión puede ser tanto un factor de riesgo como una consecuencia de las enfermedades somáticas. Estas interacciones deterioran el pronóstico y aumentan la mortalidad de la depresión y las enfermedades físicas (Tab. 1). Estas interacciones existen, por ejemplo, entre la depresión y la insuficiencia renal crónica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las enfermedades cerebrovasculares o cardiovasculares [2]. Una buena terapia antidepresiva puede minimizar las interacciones desfavorables.
Las conexiones entre la depresión y la demencia son múltiples. Existen pruebas de que la depresión en etapas tempranas de la vida es un posible factor de riesgo para la demencia asociada a la edad [3]. Además, la depresión puede ser un pródromo de la demencia, sobre todo si el primer episodio depresivo se produce después de los 60 años. Por último, la depresión también aparece en el curso de la demencia, lo que puede provocar pérdidas adicionales en la cognición o en las funciones cotidianas. En los pacientes con demencia, la distinción clínica entre depresión y apatía suele ser difícil: a veces, sólo un intento de terapia pragmática con un antidepresivo ayuda en este caso.
El deterioro cognitivo se encuentra en el 30-40% de los ancianos con depresión. Son típicos los déficits de atención, el deterioro de la velocidad de procesamiento y de las funciones ejecutivas. La disfunción ejecutiva grave en el contexto de la depresión suele asociarse a un peor pronóstico [4]. La mayoría de las veces, los perfiles de rendimiento cognitivo de los depresivos no son muy informativos en comparación con los de la población normal porque la cognición está alterada de forma inespecífica. Muchos depresivos tienen grandes dificultades para trabajar con motivación y concentración durante una prueba cognitiva. Se rinden rápidamente en la situación de prueba o se expresan de forma nihilista. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar los hallazgos cognitivos. Sin embargo, un examen de detección cognitiva al inicio de la terapia antidepresiva ayuda a evaluar el curso y a diferenciar entre depresión y demencia.
Fisiopatología de la depresión en la vejez
Los trastornos asociados al estrés y sus efectos sobre la regulación del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal también desempeñan un papel en la génesis de la depresión en la vejez. Además, las imágenes funcionales y estructurales muestran cambios en el cerebro frontal y su conexión con el sistema límbico o estriado. Suelen ser cambios atróficos en la sustancia gris o cambios microvasculares en la sustancia blanca, algunos de los cuales se correlacionan con la gravedad de los síntomas clínicos, por ejemplo, la gravedad de la disfunción ejecutiva [4]. La relación entre los cambios vasculares y la depresión es compleja y no se comprende de forma concluyente.
Presentación clínica de la depresión en la vejez
Los criterios de depresión de la CIE-10 no tienen en cuenta la edad. Los pacientes de más edad tienen menos probabilidades de manifestar abatimiento y son más propensos a referir síntomas físicos como problemas digestivos, dolor, alteraciones del sueño o fatiga (Tabla 2) . Otros destacan por su comportamiento hosco y malhumorado. El deterioro cognitivo y los estados de agitación son más frecuentes en los ancianos que en los pacientes más jóvenes. Especialmente en los pacientes mayores, la depresión es uno de los factores de riesgo de suicidio: los intentos de suicidio son más bien raros en los ancianos, pero los suicidios consumados son más frecuentes, sobre todo en los hombres. Los cambios físicos y sociales pueden fomentar la desesperanza y el suicidio [5].
Diagnóstico
La anamnesis (posiblemente complementada con una anamnesis externa) es de especial importancia en el diagnóstico, con la que se pregunta por las molestias iniciales, su evolución y las molestias actuales. La anamnesis permite evaluar el curso de la enfermedad (unipolar frente a bipolar o primer episodio frente a curso recurrente). En la anamnesis se pregunta por los riesgos, especialmente la suicidalidad, las comorbilidades médicas y psiquiátricas, el abuso de sustancias (benzodiacepinas o alcohol) y la medicación actual.
La “Escala de depresión geriátrica de 15 ítems” puede utilizarse como instrumento de detección de la depresión [6]. Dado que muchos enfermos tienen fluctuaciones diurnas, la depresión puede ser más difícil de captar durante una exploración por la noche. Por lo tanto, los exámenes de seguimiento son útiles.
La historia clínica se complementa con un somato y un psicoestado, así como con un cribado cognitivo, por ejemplo con el Mini Estado Mental (MMS) [7] o la Evaluación Cognitiva de Montreal (MOCA) [8]. El MMS es menos bueno para cuantificar la disfunción ejecutiva que el MOCA. Las pruebas de laboratorio ayudan a identificar las comorbilidades somáticas (Fig. 1).
Principios del tratamiento antidepresivo
El tratamiento de la depresión en los ancianos es demasiado complejo para reproducirlo aquí de forma exhaustiva. En la actualidad, un grupo de expertos de Suiza está elaborando nuevas directrices basadas en pruebas para el diagnóstico y el tratamiento de la depresión en la vejez. En este punto, sólo se resumen algunos puntos esenciales del tratamiento.
También en los ancianos, la combinación de terapia psicofarmacológica y psicoterapéutica es de eficacia superior en el tratamiento agudo de la depresión de moderada a grave. Para la depresión leve, la psicoterapia puede ser superior a la farmacoterapia. En lo que respecta a la edad y las deficiencias cognitivas, las intervenciones psicoterapéuticas se utilizan con demasiada cautela, aunque sin duda existen adaptaciones metodológicas al respecto. Los estudios han demostrado la eficacia de las intervenciones de revisión de vida o de resolución de problemas.
Los antidepresivos son eficaces en la vejez, aunque cabe esperar una resistencia algo mayor a la terapia. La gestión de la medicación puede complicarse por las interacciones con las comorbilidades físicas, los efectos secundarios o las interacciones farmacológicas debidas a la polifarmacia o a la alteración de la farmacocinética y la dinámica. Antes de iniciar una nueva terapia antidepresiva, debe revisarse cuidadosamente la medicación actual para minimizar el número de medicamentos y las interacciones y para excluir estados depresivos coinducidos por la medicación.
En el tratamiento agudo, suelen utilizarse inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o antidepresivos con doble efecto (serotoninérgico y noradrenérgico) (IRSN). Ambos grupos se consideran de primera elección porque se toleran bien. Sin embargo, con las sustancias noradrenérgicas, entre otras cosas, debe tenerse en cuenta como efecto secundario el posible aumento de la tensión arterial. Es posible que los síndromes de secreción inadecuada de ADH (SIADH) y las alteraciones electrolíticas resultantes se produzcan con más frecuencia en los ancianos que en los pacientes más jóvenes. Los antidepresivos tricíclicos clásicos no son la terapia de primera elección debido a los efectos secundarios anticolinérgicos (dificultades miccionales, estreñimiento, desregulación ortostática, acentuación de los déficits cognitivos).
Una causa frecuente de la falta de remisión es la dosificación renuente de la terapia antidepresiva. La dosis inicial de antidepresivos recomendada para los ancianos suele ser más baja que para los pacientes más jóvenes (en el sentido de “empezar bajo, ir despacio”), pero la dosis debe aumentarse cuidadosamente si se tolera bien y persisten los síntomas antes de considerar alternativas como el cambio, el aumento o las terapias combinadas. La duración de la terapia antidepresiva no puede determinarse al inicio de la misma. Si el paciente tolera bien el antidepresivo, debe continuarse con la misma dosis durante la remisión (“la dosis que te pone bien, te mantiene bien”).
En las personas mayores, la tasa de recaída es alta y el riesgo de recaída aumenta cuando se reduce la dosis o se interrumpe la medicación. Los estudios a largo plazo indican que las terapias de mantenimiento son eficaces durante tres años después de la remisión [9].
La profilaxis con litio es eficaz para el trastorno bipolar incluso en edades avanzadas. Los estudios a largo plazo demuestran que los trastornos bipolares no se vuelven asintomáticos en la vejez. Desgraciadamente, no existen recomendaciones sobre cuándo interrumpir la profilaxis con litio en la insuficiencia renal crónica. Algunos pacientes con trastorno bipolar desarrollan recaídas graves tras suspender la profilaxis, por lo que conviene realizar un análisis muy cuidadoso de los riesgos y beneficios al tomar esta decisión.
En un amplio estudio, no se encontraron diferencias entre el tratamiento con verum y placebo de pacientes con demencia y depresión con sertralina y mirtazapina [10]. Sin embargo, de estos resultados no puede concluirse que no deba tratarse la depresión en el contexto de la demencia, ya que los estudios muestran efectos antidepresivos en todos los tratamientos y la depresión en pacientes con demencia se asocia a una menor calidad de vida o a la acentuación de las deficiencias.
Literatura:
- Chapman DP, Perry GS: La depresión como componente principal de la salud pública de los adultos mayores. Prev Chronic Dis 2008; 5(1): 1-9.
- Teply RM, et al: Tratamiento de la depresión en pacientes con enfermedad cardiaca concomitante. Prog Cardiovasc Dis 2015 pii: S0033-0620(15)30022-0 [Epub ahead of print].
- Diniz BS, et al: Depresión tardía y riesgo de demencia vascular y enfermedad de Alzheimer: revisión sistemática y metaanálisis de estudios de cohortes comunitarios Br J Psychiatry 2013; 202(5): 329-335.
- Baldwin R, et al: Respuesta al tratamiento en la depresión de inicio tardío: relación con los factores de riesgo neuropsicológicos, neurorradiológicos y vasculares. Psychol Med 2004; 34(1): 125-136.
- Minder J, Harbauer G: Suicidio en la vejez. Archivos Suizos de Neurología y Psiquiatría 2015; 166(3): 67-77.
- Sheikh JI, Yesavage JA: Escala de depresión geriátrica (GDS): pruebas recientes y desarrollo de una versión más corta. En Gerontología clínica: Guía de evaluación e intervención, ed. TL Brink, pp. 165-73. Nueva York: The Haworth Press, 1986.
- Folstein MF, et al: Mini-Mental State (un método práctico de calificación del estado de los pacientes para el clínico). Revista de Investigación Psiquiátrica 1975; 12: 189-198.
- Nasreddine ZS, et al: La evaluación cognitiva de Montreal, MoCA: una breve herramienta de cribado para el deterioro cognitivo leve. JAGS 2005; 53: 695-699.
- Reynolds CF 3rd, et al: Tratamiento de mantenimiento de la depresión mayor en la vejez. N Engl J Med 2006; 354(11): 1130-1138.
- Banerjee S, et al: Sertralina o mirtazapina para la depresión en la demencia (HTA-SADD): un ensayo aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo. Lancet 2011; 378(9789): 403-411.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(3). 28-30
