Dermato- y onicomicosis - Diagnóstico y terapia

Las infecciones fúngicas están causadas principalmente por dermatofitos, pero también por hongos y más raramente por mohos. La base de un tratamiento eficaz es la identificación oportuna y específica de la especie del patógeno mediante diagnósticos micológicos. Las terapias antifúngicas tópicas y orales disponibles en la actualidad son eficaces en la mayoría de los pacientes cuando se utilizan con regularidad y según lo prescrito.

Los dermatofitos patógenos humanos son hongos filamentosos queratinolíticos de los géneros Trichophyton, Microsporum, Nannizzia y Epidermophyton [1]. Los patógenos incluyen especies antropofílicas que se han adaptado al sistema inmunitario humano y se caracterizan por un curso crónico con una propagación limitada y una reacción inflamatoria mínima; representantes importantes son Trichophyton (T.) rubrum y T. interdigitale. Además, los dermatofitos zoófilos (principalmente Microsporum [M .] canis y cada vez más Arthroderma [A .] benhamiae) de importancia, que se transmiten de los animales y suelen causar lesiones muy inflamatorias. Sin embargo, en la práctica clínica diaria también pueden aparecer dermatofitos más raros como Epidermophyton (E.) floccosum, T. verrucosum y especies de Nannizzia geofílicas, así como “patógenos emergentes” como T. erinacei .

A continuación se ofrece una visión general del cuadro clínico y del diagnóstico y la terapia de las micosis de la piel y las uñas, centrándose en las infecciones causadas por dermatofitos.

Dermatofitosis – cuadro clínico

La dermatofitosis suele presentarse como cambios similares al eccema con enrojecimiento, descamación y picor, que a veces no pueden distinguirse clínicamente del eccema de otras causas. Típicamente, hay focos en forma de disco con bordes afilados, un borde escamoso ligeramente elevado y cicatrización en el centro. En caso de cambios cutáneos escamosos, siempre debe realizarse un diagnóstico micológico para no pasar por alto una micosis.

Clínicamente, las dermatofitosis se clasifican según las zonas del cuerpo afectadas. En los países industrializados, la tiña pedis (“pie de atleta”, Fig. 1) la enfermedad más común causada por una infección fúngica, seguida de la tinea corporis y la infestación de las uñas (tinea unguium). La tiña de la cabeza es importante en los niños. Los patógenos comunes de la tiña de la cabeza son el Trichophyton tonsurans (Fig. 2).

La tiña pedis aparece inicialmente sobre todo entre los dedos de los pies en forma de lesiones hiperqueratósicas, secas y escamosas, que más tarde se vuelven maceradas, exudativas y erosivas. La infección suele extenderse a la planta del pie y al arco del pie, y suele delimitarse nítidamente en el borde del pie (“micosis del mocasín”). La micosis interdigital también puede extenderse al dorso del pie, así como a las uñas de los pies. No es infrecuente que la tiña pedis provoque la autoinfección de otras partes del cuerpo. Los patógenos son principalmente dermatofitos antropófilos como T. interdigitale, T. rubrum y E. floccosum. Se calcula que alrededor de un tercio de los europeos están afectados por esta micosis. La infección suele producirse en piscinas y saunas o a través de calzado contaminado.

La tiña corporal (Fig. 3) aparece en la piel expuesta de las piernas, los brazos o la parte superior del cuerpo en forma de placas escamosas eritroscamosas de crecimiento centrífugo (“tiña”). En los adultos, el agente causante suele ser T. rub-rum, y también T. interdigitale. En los niños, a menudo se trata de dermatofitos zoófilos transmitidos por pequeños animales peludos, por ejemplo, M. canis de gatos como huésped principal.

Tiña capitis: los síntomas de esta infección fúngica del cuero cabelludo velludo van desde la descamación discreta a la caída circunscrita del cabello (forma hiperqueratósica), pasando por los abscesos purulentos (kerion celsi) debidos a la infección profunda de las raíces del pelo [2]. Los niños son los más afectados. Pueden producirse acumulaciones en jardines de infancia y escuelas, observándose una incidencia creciente en las últimas décadas. En Austria, el patógeno predominante es M. canis (85%), aunque también se dan especies de Trichophyton. En el caso de M. canis, la infección se limita a la superficie del pelo (Ectothrix); por el contrario, el micelio de la mayoría de las especies de Trichophyton penetra en el tallo del pelo (Endothrix). Bajo una lámpara Wood, el Ectothrix es fluorescente, pero no la infección Endothrix.

Onicomicosis: Una enfermedad fúngica de las uñas que afecta a gran parte de la población; la prevalencia en Europa occidental se estima entre el 10% y el 20%. La incidencia aumenta con la edad. La onicomicosis es especialmente frecuente en pacientes con diabetes mellitus; en este caso la enfermedad no es sólo un problema estético, sino que puede derivar en una infección que amenace la extremidad. La inmunosupresión, la tinea pedis y la psoriasis también son factores de riesgo. Los hongos en las uñas infantiles solían ser una rareza, pero hoy en día son cada vez más comunes. Los dermatofitos son los patógenos más comunes de la onicomicosis; entonces se denomina “tinea unguium”. La más importante aquí es la T. rubrum, junto con la T. interdigitale y otras. Otros agentes causantes son los hongos de los brotes o del moho; también son posibles las infestaciones múltiples con diferentes hongos. La infección fúngica provoca un engrosamiento hiperqueratósico y una decoloración amarillo-marrón de la uña y, finalmente, onicólisis; las uñas de los pies se ven afectadas con más frecuencia que las de las manos.

Diagnóstico de las dermatomicosis

La base de un tratamiento eficaz es la identificación oportuna y específica de la especie del patógeno. Para ello no basta con un diagnóstico visual. Más bien se requiere un diagnóstico micológico. Además, el seguimiento del espectro patógeno es de gran relevancia para la evaluación de la situación epidemiológica y de las vías de infección predominantes. Un ejemplo son los patógenos de la tiña de la cabeza en los niños, que difieren en función de la región geográfica y cuya incidencia en Europa está cambiando en comparación con años anteriores, por ejemplo debido también a la migración desde África. Otro ejemplo es la aparición más frecuente en los últimos años del dermatofito zoofílico A. benhamiae, transmitido desde los cobayas, entre otros, que provoca una tiña inflamatoria en niños y adolescentes que requiere un tratamiento sistémico oportuno [3].

Recogida de material: Para el diagnóstico deben recogerse escamas de piel o virutas de uñas. Cualquier tratamiento tópico debe tener al menos 14 días en el momento de la recogida de muestras. Tras limpiar la zona de extirpación con alcohol al 70%, se raspan las escamas de la zona del borde activo de las lesiones, por ejemplo con un bisturí estéril; se depilan los pelos. El material de la uña se extrae del lecho ungueal con una fresa, de la parte descolorida, engrosada y desmoronada de la parte inferior de la uña. Transporte el material en recipientes estériles, preferiblemente protegidos de la luz y sin medio, a temperatura ambiente. En el caso de la tiña de la cabeza, la caspa del cuero cabelludo se obtiene raspando con un bisturí y las raíces del pelo con unas pinzas. Para el cribado durante un brote, también es adecuado utilizar un cepillo que se presiona directamente sobre el medio de cultivo fúngico después de cepillarlo [4].
Detección microscópica: Se realiza mediante microscopía de una preparación nativa con una solución de hidróxido potásico al 20%. Esto hace que las partículas de piel, pelo y uñas se vuelvan transparentes después de una o dos horas, y las hifas fúngicas encerradas y posiblemente las esporas se vuelven entonces visibles microscópicamente debido a una refracción de la luz más fuerte. Sin embargo, más sensible y rápida es la tinción fluorescente, por ejemplo con Calcofluor White o Blankophor, que se unen a estructuras que contienen quitina y emiten una fluorescencia blanca brillante bajo la luz ultravioleta.

Detección basada en cultivos: La identificación de patógenos basada en cultivos es la norma de referencia actual. Se inoculan dos placas de cada muestra con agar nutritivo (por ejemplo, agar dextrosa Sabouraud), una de las cuales se inocula con cicloheximida para suprimir el crecimiento de moho. Las placas se incuban a 28°C durante al menos tres semanas. Para los dermatofitos de crecimiento lento, los cultivos necesitan de cuatro a seis semanas. La identificación y diferenciación de dermatofitos y mohos se basan en características macro y micromorfológicas. Un reto en el diagnóstico de los cultivos es que las características morfológicas de los hongos, esenciales para la identificación de las especies, no siempre están formadas, lo que dificulta la diferenciación, especialmente en especies estrechamente emparentadas. Un método moderno que puede utilizarse para el análisis de dermatofitos como los hongos de los brotes y los mohos es la identificación de metabolitos típicos o patrones peptídicos a partir del cultivo puro de los hongos mediante espectrometría de masas MALDI-TOF.

Debido al lento crecimiento de los dermatofitos, existe un retraso considerable en el diagnóstico y el inicio de la terapia específica. Además, la detección mediante cultivo, especialmente en el caso de las onicomicosis, proporciona a menudo un resultado falso negativo; hasta el 50% de los patógenos no crecen en el cultivo, probablemente debido sobre todo al uso de antimicóticos sin receta incluso antes de la primera visita al médico. En infecciones agudas como la tiña de la cabeza, el retraso en el tratamiento supone un aumento del potencial de propagación, además de la angustia del paciente. Debido a las desventajas de las técnicas convencionales, los métodos moleculares han cobrado importancia en los últimos años.

Detección biológica molecular de dermatofitos [5,6]: Mediante la RCP (reacción en cadena de la polimerasa), se amplifican exponencialmente las secuencias del genoma de los hongos. Esto permite una detección más específica y sensible que los métodos convencionales; incluso se detectan patógenos cuyo crecimiento está inhibido por el tratamiento antifúngico. Los métodos de PCR para la detección de dermatofitos, y del mismo modo para algunos hongos de brote y moho a partir de material de uñas y piel, están disponibles en forma de kits comerciales; algunos de ellos utilizan la PCR convencional, pero otros la PCR en tiempo real, más moderna. El análisis PCR aumenta la proporción de resultados positivos y acorta drásticamente el tiempo hasta el diagnóstico, ya que los resultados están disponibles en un plazo de 24 a 48 horas. Los primeros kits de PCR disponibles sólo permitían la detección universal o la detección de unos pocos géneros; los kits multiplex más recientes permiten realizar diagnósticos específicos de especies más amplios, al menos para los dermatofitos que se encuentran en los diagnósticos rutinarios. Sin embargo, debido a la relación filogenética a menudo estrecha, la diferenciación fiable de las especies sigue siendo un reto en algunos casos. Por su naturaleza, un kit de PCR sólo puede detectar los patógenos para los que está diseñado, por lo que pueden pasarse por alto patógenos nuevos o poco comunes. Por otro lado, los métodos de PCR son tan sensibles que también pueden producirse falsos positivos, posiblemente inverosímiles; por lo tanto, los resultados de la PCR deben evaluarse con pericia clínica. Aún más específico y completo que las pruebas PCR multiplex anteriores es un ensayo de microarrays que está en el mercado desde 2018 [7]. Se detectan veintitrés dermatofitos patógenos comunes y raros y una selección de seis especies no dermatofíticas. En la práctica, la selección del kit de PCR adecuado dependerá de la pregunta de investigación. En el caso de las micosis cutáneas, es importante encontrar el agente causante entre una docena de dermatofitos comunes; en el caso de la onicomicosis, sólo T. rubrum y T. interdigitale suelen considerarse agentes causantes entre los dermatofitos, además de las levaduras o mohos. Además, habrá que sopesar las ventajas del diagnóstico por PCR con la importancia de un diagnóstico rápido y los costes de los reactivos, el equipo y el tiempo de trabajo [8]. Debido a los costes nada desdeñables del análisis, este método de diagnóstico suele reservarse para cuestiones seleccionadas; actualmente no es practicable para un uso rutinario.

Terapia de las dermatofitosis

Hoy en día, el tratamiento farmacológico de las infecciones cutáneas por dermatofitos muestra excelentes resultados, con tasas de curación del 80 al 90% [9]. En los ensayos clínicos recientes, la curación completa es el criterio de valoración clínica. Las formulaciones tópicas y orales de los antifúngicos disponibles en la actualidad son eficaces en la mayoría de los pacientes cuando se utilizan con regularidad y durante el tiempo prescrito. Generalmente, se utiliza el tratamiento tópico para las infecciones localizadas y la terapia oral para las infestaciones más extensas.

Antimicóticos tópicos: Tras la detección microscópica de una infección fúngica, puede iniciarse directamente el tratamiento tópico. Para prevenir las recidivas, la terapia tópica debe continuarse durante tres o cuatro semanas después de la curación clínica para garantizar que las esporas fúngicas latentes se eliminan con las capas superiores del estrato córneo [10]. La falta de adherencia al tratamiento se observa a menudo con las terapias tópicas y puede poner en peligro el éxito del tratamiento. En la tabla 1 se muestra una selección de diferentes antimicóticos. Los azoles están bien establecidos en el tratamiento de las dermatofitosis. Suelen ofrecerse en formulación al 1% (crema, solución o aerosol). Debe tenerse en cuenta que el espectro de actividad de los distintos azoles difiere en detalle: por ejemplo, el clotrimazol es eficaz contra T. rubrum pero no contra otras especies comunes de Trichophyton (T. mentagrophytes, verrucosum, interdigitale) [17]. Una alternativa eficaz es la formulación tópica en crema con terbinafina al 1%; con ella pueden conseguirse remisiones en algunos casos (por ejemplo, la tiña pedis interdigital) al cabo de poco tiempo. Además, existe una solución de terbinafina formadora de película al 1% para aplicación única que mostró una alta eficacia en T. pedis en un estudio controlado [11]. La mayoría de los agentes antifúngicos tienen efectos predominantemente fungistáticos contra los dermatofitos, mientras que la terbinafina tiene efectos fungicidas, incluso contra las formas latentes de los dermatofitos. Los azoles y el ciclopirox son eficaces como antifúngicos de amplio espectro contra los dermatofitos, las levaduras y los mohos. La terbinafina tiene un efecto más débil en las infecciones por levaduras (por ejemplo, Candida).

Terapia combinada local para las dermatofitosis inflamatorias: Las dermatofitosis suelen ir acompañadas de cambios inflamatorios importantes. Por lo tanto, parece útil tanto el control eficaz del patógeno como la supresión de la inflamación, y se recomienda el uso de preparados tópicos combinados que contengan corticosteroides [12].

Terapia sistémica: Si la terapia tópica no es eficaz, es necesario un tratamiento sistémico. También está indicado, por ejemplo, para la tinea corporis de gran extensión o con múltiples focos, la tinea pedis hiperqueratósica y la tinea capitis. Sólo cuando se disponga de un cultivo positivo o de un resultado biológico molecular deberá iniciarse la terapia sistémica si está indicada. Para la terapia oral de dermatofitosis como la tinea pedis o la tinea corporis, la terbinafina y el itraconazol están disponibles en primera línea (Tab. 2); consiguen remisiones rápidas y duraderas. Se prefiere la terbinafina como agente de primera línea para las infecciones por Trichophyton, el itraconazol para la microsporiasis. El fluconazol es una alternativa de segunda línea. En general, los efectos secundarios locales o sistémicos de los antifúngicos no constituyen un problema importante. La terbinafina, de uso común, es un fármaco seguro, pero deben tenerse en cuenta las posibles interacciones con ciertos medicamentos; en raras ocasiones, puede producirse una inducción de la psoriasis [13]. El itraconazol, como inhibidor de las enzimas del citocromo P450, puede dar lugar a numerosas interacciones con otros medicamentos. Debe considerarse cuidadosamente el uso de antifúngicos sistémicos, especialmente en casos de enfermedad hepática preexistente. En el caso del ketoconazol, se observó una mayor incidencia de hepatitis, razón por la cual el fármaco ya no se utiliza para la terapia oral de las micosis superficiales.

Terapia de la tiña de la cabeza

La terapia de la tiña de la cabeza en la infancia sigue siendo un reto. El tratamiento debe ser siempre sistémico y adyuvante tópico [14]. Los antifúngicos orales incluyen la terbinafina y los azoles itraconazol y fluconazol (Tabla 2). La terbinafina es eficaz en caso de infección por especies de Trichophyton, pero no tanto en la infección por Microsporum, en la que puede ser necesario aumentar la duración del tratamiento o la dosis. Secundariamente, pueden utilizarse el itraconazol y también el fluconazol, también en “uso no indicado en la etiqueta”. Las sugerencias de dosificación se pueden encontrar en la Tabla 2. La terapia sólo debe terminarse tras un cultivo negativo. Para evitar la propagación de la infección, además de la terapia oral debe utilizarse un champú con ketoconazol o sulfuro de selenio; los portadores asintomáticos de la infección (probada o sospechada) también deben tratarse, al menos tópicamente [2]. También están indicadas medidas coadyuvantes como el acortamiento del pelo y la desinfección de materiales inanimados. Mediante el cultivo o el diagnóstico por PCR, también debe aclararse si existe una infección zoofílica para, en caso necesario, iniciar la terapia antimicótica de los animales domésticos. Los animales infectados deben ser definitivamente tratados, incluso si son asintomáticos. Los niños que reciben una terapia tópica sistémica y adyuvante adecuada pueden volver a la escuela o al jardín de infancia inmediatamente. Sin embargo, en el caso de infecciones causadas por patógenos antropofílicos, debe observarse una abstinencia de una semana [14].

Terapia de las onicomicosis

Una infección por hongos en las uñas no tiene tendencia a curarse por sí misma, sino que debe tratarse siempre. Un diagnóstico cultural es esencial para el éxito de la terapia. Un requisito importante para el éxito de la terapia es también la voluntad del paciente de someterse a un tratamiento constante durante un largo periodo de tiempo.

El tratamiento tópico está indicado para la infección blanca superficial de la uña (Leukonychia trichophytica) y la onicomicosis subungueal distolateral, siempre que se excluya la coinfestación de la matriz ungueal y no exista un engrosamiento significativo de la lámina ungueal [15]. La monoterapia tópica sólo suele ser eficaz para una infestación baja de hongos en las uñas (<50% de una placa ungueal). Además, la adherencia a los regímenes de terapia tópica de larga duración suele ser escasa.

El ciclopirox y la amorolfina están disponibles en forma de laca de uñas; deben aplicarse a diario y semanalmente, respectivamente, durante nueve a doce meses en el caso de las uñas de los pies. Sin embargo, las tasas de curación completa con monoterapias son bajas en comparación con las terapias sistémicas o los tratamientos combinados.

El tratamiento sistémico está indicado para todas las demás formas y gravedad de la onicomicosis. Especialmente en la onicomicosis avanzada, el éxito sostenido se consigue de forma más fiable con la terapia oral. Se requiere una clara detección fúngica (cultural o por PCR) antes del tratamiento sistémico [3]. En el caso de las micosis ungueales causadas por dermatofitos (aprox. el 80% de los casos), se dispone entonces de varias opciones terapéuticas (Tab. 2):

Terbinafina: El tratamiento dura al menos de tres a seis meses. En las infecciones mixtas con levaduras, la terapia sólo está indicada si hay respuesta en las dos o tres primeras semanas. Muchos estudios muestran las tasas de curación más altas para la terbinafina. Las tasas de curación completa y micológica son del 38 y el 70% [9]. También se producen mejores tasas de curación cuando la terbinafina oral se combina con laca de uñas de amorolfina o ciclopirox.
En la terapia de pulso con itraconazol , se administra una dosis diaria durante una semana. Se administran 2× 200 mg, seguidos de tres semanas de descanso de la terapia; esto se repite en al menos tres ciclos. Este régimen ha prevalecido sobre la administración continua de itraconazol (200 mg/día durante tres meses).
El fluconazol como terapia de segunda línea se dosifica una vez a la semana a 150 mg. El tratamiento debe continuarse hasta la curación (en los estudios, una media de 9,3 meses en el caso de las uñas de los pies).

En caso de onicomicosis por cándida, el tratamiento debe realizarse con sustancias levaduriformes, por ejemplo fluconazol o itraconazol. Para la terapia de la onicomicosis causada por el moho Scopulariopsi brevicaulis, el itraconazol y la terbinafina han demostrado ser bien eficaces. Sin embargo, otras onicomicosis causadas por mohos como las especies de Aspergillus no suelen responder a los regímenes de tratamiento convencionales. La eliminación atraumática de las uñas ha demostrado ser una medida coadyuvante, por ejemplo, mediante el fresado de las uñas, la queratolisis con preparados de urea bajo oclusión o, como procedimiento más reciente, también mediante ablación con láser. La extracción quirúrgica de las uñas está obsoleta. Para evitar la reinfección, también debe tratarse cualquier tiña pedis que pueda estar presente. Para prevenir las recidivas, también puede administrarse un tratamiento tópico adicional permanente (preferiblemente con un esmalte de uñas). Se puede aconsejar a los pacientes que lleven calzado de baño también en casa; que desinfecten el calzado con regularidad (por ejemplo, con un espray de clotrimazol); que laven los calcetines, la ropa interior y las toallas a 60°C, posiblemente con un enjuague higiénico [16]. Se han descrito varios tratamientos no farmacológicos para la onicomicosis (por ejemplo, la terapia láser y la terapia fotodinámica), pero no existen pruebas concluyentes de eficacia a largo plazo a partir de ensayos rigurosamente controlados.

Terapia de las infecciones cutáneas por Candida

La candidiasis oportunista de la piel se da principalmente en zonas intertriginosas o en ambientes cálidos y húmedos (por ejemplo, dermatitis de la servilleta y pacientes encamados incontinentes). Responden bien a los antifúngicos tópicos. Se han probado los azoles (econazol, clotrimazol, ketoconazol, miconazol), así como los polienos (Tab. 1 ). Para el tratamiento oral, se suele utilizar fluconazol o itraconazol (Tab. 2). La pitiriasis versicolor causada por la infección por Malasseziasuele tratarse tópicamente con azoles, pero las alilaminas también son eficaces en este caso. En caso de infecciones extensas o persistentes, y especialmente en caso de foliculitis por Malassezia, también es posible tratar por vía oral con itraconazol o fluconazol.

Mensajes para llevarse a casa

Las infecciones fúngicas son las enfermedades más comunes de la piel y sus apéndices. Están causadas principalmente por dermatofitos, pero también por hongos y, más raramente, por mohos. La mejora del diagnóstico, la terapia adaptada y la prevención pueden aumentar las tasas de recuperación permanente.
La base de un tratamiento eficaz es la identificación oportuna y específica de la especie del patógeno. Un diagnóstico visual no es suficiente.
Además de la detección microscópica y cultural clásica, la detección biológica molecular de los dermatofitos ha ganado en importancia. Aún más específico y exhaustivo que las pruebas PCR multiplex anteriores es un ensayo de microarrays que lleva unos años en el mercado.
Las terapias antifúngicas tópicas y orales disponibles en la actualidad son eficaces en la mayoría de los pacientes cuando se utilizan con regularidad y según lo prescrito. Mientras que el tratamiento tópico suele ser suficiente para las infecciones localizadas, la terapia oral está indicada para las infestaciones más extensas.

Literatura: