En las Jornadas de Formación Dermatológica de Zúrich se presentaron diversas dermatosis regionales a partir de historias clínicas: ¿Cómo las dermatosis del oído, las enfermedades de la boca y lad mucosa y los genitales femeninos o dermatosis palmoplantares? ¿Qué (nuevas) opciones de tratamiento existen?
(ag) El PD Dr. med. Thomas Kündig, del Hospital Universitario de Zúrich, presentó las dermatosis del oído: “Lo que uno encuentra aquí una y otra vez es, por ejemplo, la otitis externa, la inflamación del oído externo. Puede estar causada por la maceración de la piel del conducto auditivo por medio de fluidos, pero también por heridas, por ejemplo con bastoncillos de algodón, o por cuerpos extraños que hayan penetrado y desencadenen una infección. La sobreinfección bacteriana está causada principalmente por Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus. Los síntomas incluyen otalgia en cerca del 70%, picor algo menos frecuente y, con menor frecuencia (22%), alteraciones auditivas”. Para las formas leves, se utiliza terapéuticamente un antibiótico tópico con esteroides tópicos; para las formas graves, se utiliza un antibiótico sistémico para Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. “La otitis externa maligna se da principalmente en pacientes inmunodeficientes y en diabéticos . Se manifiesta con una infección invasiva del cartílago y el hueso de la oreja, a menudo incluso con paresia facial. Un TAC también forma parte del diagnóstico”, afirma el experto.
Un ejemplo inusual de dermatosis del oído, que teóricamente también puede producirse en otras partes del cuerpo, es la llamada “dermatitis del teléfono móvil”: Se produce una dermatitis local en la zona del oído, que se atribuye al níquel, que a veces aún contenían los botones de los teléfonos móviles más antiguos [1].
Enfermedades de la mucosa oral
Según el PD Dr. med. Jivko Kamarachev del Hospital Universitario de Zúrich, los granulomas de la cavidad oral pueden ser infecciosos, causados por cuerpos extraños o reacciones de hipersensibilidad, o idiopáticos (Tabla 1).
La granulomatosis orofacial, que el Dr. Kamarachev presentó con más detalle, es una constelación idiopática de síntomas. Se manifiesta como hinchazón recurrente o persistente de la cara y la cavidad oral, cambios en la mucosa enoral e inflamación granulomatosa de células epitelioides, no caseificante, detectable histológicamente. “Granulomatosis orofacial” es, por tanto, un término paraguas descriptivo del síndrome de Melkersson-Rosenthal, la queilitis granulomatosa (Miescher), las manifestaciones orofaciales de la enfermedad de Crohn y la sarcoidosis.
“Esta afección es poco frecuente y es más común en niños, adolescentes y adultos jóvenes que en personas mayores. Entre el 10 y el 37% de los casos están asociados a la enfermedad de Crohn. Existen agrupaciones familiares, especialmente en el síndrome de Melkersson-Rosenthal. De lo contrario, es posible que la patogénesis se deba a influencias ambientales como la intolerancia a diversos alimentos, aditivos alimentarios, amalgamas o componentes de la pasta de dientes. Los trastornos a nivel inmunológico también desempeñan un papel (hasta el 60% de los pacientes son atópicos)”, afirma el Dr. Kamarachev.
Síndrome de Melkersson-Rosenthal: La primera manifestación es el linfedema en el 75% de los casos en el curso de una queilitis granulomatosa. En aproximadamente un tercio de los casos, también hay paresia facial periférica, que es más frecuente en el lado de la inflamación y puede preceder al edema durante mucho tiempo (sobre todo en niños). La lingua plicata se observa con la misma frecuencia. Sin embargo, no se trata de una enfermedad específica.
Desde el punto de vista terapéutico, primero deben eliminarse los posibles factores desencadenantes. Además, se utilizan corticosteroides (tópicos, intralesionales, sistémicos), agentes para la inmunomodulación (por ejemplo, clofazimina, azatioprina) así como medidas quirúrgicas (por ejemplo, cirugía plástica de reducción de labios).
VPH – No hay que subestimar el riesgo oncogénico
En conclusión, el Dr. Kamarachev instó a que el uso generalizado de la vacunación contra el VPH en el futuro debe promoverse también en los varones. “Un estudio a gran escala [2] ha demostrado que una de cada diez estadounidenses sexualmente maduras está infectada por vía oral por el virus del papiloma humano (VPH). La prevalencia es significativamente mayor en hombres que en mujeres, también en lo que respecta al VPH-16 oncogénico (1% de los adultos). Dado que la infección por el VPH-16 multiplica por 50 el riesgo de carcinoma orofaríngeo de células escamosas (CCE) asociado al VPH-16, Yo, de acuerdo con muchos otros expertos, abogo por la vacunación de ambos sexos para combatir eficazmente esta infección vírica”, concluyó el Dr. Kamarachev.
Cofre del tesoro terapéutico
Tras varias presentaciones de casos, el Dr. Alexander Navarini, del Hospital Universitario de Zúrich, abrió su “cofre del tesoro terapéutico”, es decir, los métodos de tratamiento mejorados, a veces en el ámbito de las rhagades. Si se producen en las plantas de los pies, funcionan los baños y la exfoliación. “El calzado cerrado también es importante porque, por ejemplo, con las sandalias, el pie se hincha mucho sobre los bordes de la suela, lo que crea aún más tracción. También sería preferible un suelo blando, sobre el que, por supuesto, difícilmente se puede influir”. Además de la pasta cerata y el nitrato de plata, existe un producto que está disponible desde hace mucho tiempo y que ahora se utiliza cada vez más: El adhesivo de acrilato (por ejemplo, el adhesivo para heridas Epiglu®). Según el Dr. Navarini, es una forma sencilla de conseguir muy buenos resultados.
Por otro lado, la toxina botulínica parece ofrecer una ayuda eficaz para el eccema dishidrosiforme [3] y el síndrome de Raynaud [4]. “El síndrome de Raynaud y los dedos isquémicos se trataron por primera vez con bótox en 2004. La inyección produce una mejora inmediata del dolor y del flujo sanguíneo. Sin embargo, el mecanismo de acción no está claro”, afirma el Dr. Navarini.
Por último, presentó el caso clínico de una terapeuta de 50 años que padecía un eccema crónico persistente en las manos (muy probablemente acumulativo-tóxico) desde hacía tres años: “Terapéuticamente, lo probamos todo: desde esteroides tópicos y sistémicos, alquitrán, acitretina mediante PUVA hasta metotrexato. Sólo el tratamiento con alitretinoína 30 mg/tgl. trajo algún éxito apreciable”. Un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado [5] mostró una respuesta significativamente mayor que al placebo tanto en dosis de 30 mg como de 10 mg durante 12-24 semanas. Esto se definió como palmas casi o completamente libres. Con alitretinoína, hasta el 48% de los pacientes respondieron frente al 17% con placebo (p<0,001). Al mismo tiempo, se volvieron a engrasar las manos. No se utilizaron esteroides tópicos. Entre los efectos secundarios, destacan los dolores de cabeza y la hiperlipidemia. En el mismo estudio, se constató una recidiva (75% de los síntomas originales) al cabo de cinco a seis meses. Sin embargo, otro estudio demostró que se puede lograr una respuesta renovada en una gran mayoría de pacientes [6].
Enfermedades de los genitales femeninos
Las doctoras Katrin Kerl y Cornelia Betschart, del Hospital Universitario de Zúrich, presentaron los síntomas y el tratamiento de algunas afecciones genitales:
Psoriasis genital: La descamación típica de la psoriasis suele estar ausente en las manifestaciones genitales. En su lugar aparecen fisuras. Alrededor del 40% de las mujeres con psoriasis se quejan de síntomas vulvares. Sin embargo, la infestación genital sólo es detectable en un 20% de los casos.
La terapia es cualquier cosa menos sencilla o uniforme: se utilizan esteroides locales potentes e inhibidores de la calcineurina como el tacrolimus y el pimecrolimus. También deben considerarse el calcipotriol y la betametasona (Daivobet®) y, en casos graves, la terapia sistémica o los biológicos anti-TNF.
Vulvodinia local provocada (antiguo síndrome de vestibulitis): La vulvodinia se define por un dolor vulvar sin una lesión cutánea o enfermedad neurológica clínicamente relevante. Se asocia con la cistitis intersticial, el estrés y la ansiedad, pero no con el abuso sexual. A menudo comienza después de una terapia antifúngica. La prueba del parche suele ser negativa.
También en este caso la terapia es compleja: la empatía y una explicación precisa del diagnóstico son fundamentales. Deben omitirse las aplicaciones tópicas. El gel de lidocaína al 5% y también los lubricantes para las relaciones sexuales (KY gel, Replens, Pjur, Eros) ayudan. Además, pueden considerarse los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivos, así como la terapia cognitiva, la terapia conductual y la terapia sexual. Actualmente se está llevando a cabo en el USZ un estudio sobre el uso no indicado del Botox.
Liquen escleroso: Ocurre de forma anogenital en el 85-98% de los casos. Existen dos picos de edad: en las niñas prepúberes y en las mujeres perimenopáusicas.
El tratamiento es con corticosteroides tópicos potentes (Dermovate®) en una terapia de intervalo o también esteroides intralesionales. Se utiliza gel lubricante, así como antagonistas de la clacineurina [7]. En caso de fracaso del tratamiento o de carcinoma de células escamosas, debe considerarse la vulvectomía.
Fuente: 4ª edición de las Jornadas de formación dermatológica de Zúrich, 25-28 de junio de 2014, Zúrich
Literatura:
- Thyssen JP, et al: El resultado de las pruebas de dimetilglioxima en una muestra de teléfonos móviles en Dinamarca. Dermatitis de contacto 2008 Jul; 59(1): 38-42.
- Gillison ML, et al: Prevalencia de la infección oral por VPH en Estados Unidos, 2009-2010. JAMA 2012 Feb 15; 307(7): 693-703.
- Wollina U, Karamfilov T: Toxina botulínica A adyuvante en el eccema dishidrótico de las manos: un estudio piloto prospectivo controlado con comparación izquierda-derecha. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002 Jan; 16(1): 40-42.
- Neumeister MW: Toxina botulínica tipo A en el tratamiento del fenómeno de Raynaud. J Hand Surg Am 2010 dic; 35(12): 2085-2092.
- Ruzicka T, et al: Eficacia y seguridad de la alitretinoína oral (ácido retinoico 9-cis) en pacientes con eccema crónico grave de manos refractario a los corticosteroides tópicos: resultados de un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico. Br J Dermatol 2008 Abr; 158(4): 808-817.
- Bissonnette R, et al: Éxito del retratamiento con alitretinoína en pacientes con eccema crónico de manos recidivante. Br J Dermatol 2010 Feb 1; 162(2): 420-426.
- Goldstein AT, et al: Ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado de clobetasol frente a pimecrolimus en pacientes con liquen escleroso vulvar. J Am Acad Dermatol 2011 Jun; 64(6): e99-104.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2014; 24(4): 32-33
