En vista del elevado riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular (FV), las directrices actuales, como las de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), recomiendan el cribado de la FV en determinados grupos de pacientes[1]. El método estándar de identificación en VHF es el ECG. Pero los métodos de cribado sencillos y de bajo umbral fuera de la clínica y la consulta también pueden conducir al objetivo, destacaron expertos de renombre en una rueda de prensa digital organizada por Bristol Myers Squibb/Pfizer y la Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET). Y: Los pacientes cuya FVC se diagnosticó precozmente pueden beneficiarse de una terapia temprana de mantenimiento del ritmo.
La fibrilación auricular (FA), como arritmia cardiaca sostenida más común, se asocia a un alto riesgo de ictus isquémico y otros acontecimientos tromboembólicos[2]. La arritmia cardiaca aumenta con la edad y el riesgo de desarrollarla se incrementa aún más por factores como la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares o la diabetes mellitus. La FVC suele ser asintomática y episódica, por lo que a menudo pasa desapercibida. Por lo tanto, en una proporción relevante de pacientes de ictus con FVC, el diagnóstico lamentablemente sólo se realiza después del acontecimiento.[3,4] Por lo tanto, la detección precoz de la FVC es importante para que los pacientes afectados puedan recibir a tiempo una profilaxis adecuada contra el ictus.
Los métodos de diagnóstico para la detección de la FHV son la palpación del pulso y el ECG en reposo; los registros repetidos y prolongados del ECG pueden aumentar el índice de diagnóstico. El patrón oro es el ECG de larga duración, que registra continuamente un ECG durante 24 horas o más. Según los expertos, los métodos de cribado oportunistas sencillos, como un ECG de pulgar o los programas de cribado de bajo umbral basados en la farmacia, también pueden identificar con fiabilidad un FRCV.
Detección de VHF: el ECG de pulgar supera al patrón oro
El estudio B-SAFE [5] comparó dos métodos para detectar la FVC: el ECG Holter de 24 horas frente a un ECG de pulgar, que fue disparado dos veces al día durante quince días por los propios pacientes y evaluado en una base de datos central. El estudio no intervencionista, prospectivo y multicéntrico incluyó a 1.500 pacientes de > y 70 años de edad sin FVC conocida en situación de mayor riesgo que presentaban al menos un factor de riesgo además de la hipertensión. “En el contexto del cribado oportunista, quedó claro que el ECG de pulgar supera al patrón oro”, afirma Ralph Bosch, médico del Cardio Centrum Ludwigsburg y miembro de la junta regional de la Bundesverband Niedergelassener Kardiologen e. V. (BNK) de Baden-Württemberg. Con una tasa de detección del 4 %, el ECG de pulgar fue claramente superior al ECG Holter, con un 2,2 % (odds ratio: 1,85; p=0,0045). En general, casi el 78% de los pacientes con FVC recién diagnosticados recibieron posteriormente anticoagulación oral (ACO). En general, la aceptación del ECG de pulgar es muy alta entre los pacientes de más edad, que además consideran que el manejo es técnicamente sencillo, explica el Dr. Bosch. Así pues, el ECG de pulgar podría ser un método de cribado sencillo y eficaz en la vida cotidiana.
El cribado de bajo umbral identifica la FHV y el riesgo de mortalidad asociado
“El cribado en farmacia mediante una varilla de ECG de un minuto de duración también puede identificar fácil y rápidamente una fibrilación auricular desconocida hasta ahora e indicar un posible aumento del riesgo de mortalidad u hospitalización por causas cardiovasculares en personas mayores”, explicó el doctor Matthias Zink, de la Clínica de Cardiología, Angiología y Medicina Intensiva Interna del Hospital Universitario RWTH de Aquisgrán. “La disposición de las farmacias participantes para este tipo de cribado fue muy alta y tuvo una aceptación muy positiva entre la población debido a la sencillez de la aplicación”, añadió el Dr. Zink. Estas son las conclusiones del estudio prospectivo de la farmacia de Aquisgrán, cuyos datos se recogieron en el marco de la campaña “Aquisgrán contra el ictus”[6]. En un total de 7.107 sujetos mayores de 65 años, se registró el ritmo cardiaco una vez durante 60 segundos con un ECG móvil de 1 canal y se evaluó automáticamente. La FHV se diagnosticó en el 6,1% de los participantes, y para el 3,6% del grupo total se trataba de un primer diagnóstico, según el Dr. Zink, que dirigió el estudio junto con el Prof. Nikolaus Marx, MD. Durante el periodo de seguimiento de 400 días, el 2,3% de los pacientes con FVC detectado fallecieron en comparación con el 0,8% del grupo con ECG normal (cociente de riesgos [HR]: 2,94; IC 95%: 1,49-5,78; p=0,002). La tasa de hospitalización por problemas cardiovasculares fue el doble en el grupo de FHV que en el grupo de comparación (10,6% frente a 5,5%; HR: 2,08; IC 95%: 1,52-2,84; p<0,001). “El estudio demuestra que un cribado simple de bajo umbral puede identificar la fibrilación auricular y que los individuos no identificados previamente tienen un riesgo significativamente mayor de mortalidad en el año siguiente en comparación con los individuos sin fibrilación auricular”, concluyó el Dr. Zink. “Este tipo de cribado de la FVC puede ser un requisito previo para la profilaxis oportuna del ictus. La esperanza es que el cribado generalizado pueda reducir la mortalidad y disminuir los costes de seguimiento en el sistema sanitario. Sin embargo, otros estudios tendrían que demostrarlo”.
La terapia temprana de mantenimiento del ritmo mejora el pronóstico de los pacientes con fibrilación ventricular
El Profesor Paulus Kirchhof, MD, Director de la Clínica de Cardiología del Hospital Universitario de Eppendorf (UKE) y Presidente del Consejo de la Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) señaló que los pacientes con FHV siguen teniendo un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares a pesar de la mejora en el tratamiento de la enfermedad. ¿Puede el control precoz del ritmo reducir este riesgo de ictus, insuficiencia cardiaca o angina de pecho? Esta cuestión fue investigada por el ensayo EAST-AFNET [7], que incluyó a 2.789 pacientes con FVC precoz (diagnosticada en el año anterior a la aleatorización) y problemas cardiovasculares. En comparación con el tratamiento estándar de los síntomas relacionados con la FHV (“atención habitual”), el mantenimiento precoz del ritmo con fármacos antiarrítmicos o la ablación con catéter (en los 36 días siguientes al diagnóstico) demostró ser superior en la mayoría de los criterios de valoración del estudio. Tras un seguimiento de cinco años, la combinación de muerte cardiovascular, ictus y hospitalización por insuficiencia cardiaca descompensada o síndrome coronario agudo se produjo con una frecuencia significativamente menor bajo control precoz del ritmo que en el grupo de control (incidencia por 100 pacientes-año: 3,9% frente a 5,0%; HR: 0,79; IC 95%: 0,66-0,94; p=0,005). “Esto corresponde a una reducción del riesgo relativo del 21%”, explicó el Prof. Kirchhof, director del estudio. Para los componentes individuales del criterio de valoración primario, las diferencias también fueron consistentemente significativas (muerte cardiovascular, ictus) o marcadas (hospitalización). No hubo diferencias significativas en la variable principal de seguridad (ictus, muerte por cualquier causa, complicaciones graves durante el tratamiento de mantenimiento del ritmo) entre los dos grupos. El beneficio de la terapia de mantenimiento del ritmo se encontró en pacientes:con insuficiencia cardiaca independientemente de la función ventricular izquierda[8]. Un reciente subanálisis del estudio ha demostrado ahora que los pacientes asintomáticos (800 pacientes, el 30,4% de la población total) también se beneficiaron del mantenimiento precoz del ritmo[9]: El riesgo relativo para el criterio de valoración primario del estudio se redujo en un 24% (CRI: 0,76; IC 95%: 0,57-1,03; p=0,848). Los resultados del estudio EAST-AFNET pueden ayudar a cambiar las recomendaciones de actuación en pacientes con FVC recién diagnosticada y a optar por el control precoz del ritmo como nueva estrategia, resumió el Prof. Kirchhof.
Fuentes
[1] Hindricks G y Potpara T et al. Eur Heart J. 2021; 42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612
[2] Camm AJ et al. Eur Heart J. 2010; 31(19):2369-2429. doi: 10.1093/eurheartj/ehq278
[3] Haeusler KG et al. Int J Stroke. 2012; 7(7):544-550. doi: 10.1111/j.1747-4949.2011.00672.x
[4] Leyden JM et al. Accidente cerebrovascular. 2013; 44(5):1226-1231. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.675140
[5] Bosch R. Management of thumb-ECG detected subclinical atrial fibrillation in high risk patients – The B-SAFE Study; Late Breaking Clinical Trials I (V433), 87ª Reunión Anual de la DGK, 7 de abril de 2021.
[6] Zink MD et al. Europace 2021; 23:29-38. doi: 10.1093/europace/euaa190
[7] Kirchhof P et al. N Engl J Med 2020; 383:1305-1316. doi: 10.1056/NEJMoa2019422
[8] Rillig A, et al. Circulación. 2021;144:845–858.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056323
[9] Willems S. et al. Eur Heart J. 2021; 00:1-12. doi: 10.1093/eurheartj/ehab593
