El reconocimiento precoz del inicio de la psicosis es de gran importancia, ya que una ayuda temprana puede evitar consecuencias negativas e incluso la cronificación de la enfermedad. Los centros especializados en la detección precoz desempeñan un papel importante, pero los proveedores de atención primaria también pueden reconocer los primeros síntomas, reaccionar ante ellos de forma oportuna y adecuada y mejorar así de forma decisiva el curso y el pronóstico.
Las psicosis esquizofrénicas suelen caracterizarse por un inicio gradual y atípico. El diagnóstico y el tratamiento suelen retrasarse hasta la aparición completa de los síntomas. Sin embargo, las consecuencias graves ya se producen en la fase aún prepsicótica e incluso antes, en la aún inespecífica denominada “fase prodrómica”. La detección precoz y la intervención temprana en el inicio de la psicosis ayudan a minimizar las consecuencias negativas, incluidas las dificultades pronunciadas en las esferas social y educativa o laboral, así como el riesgo de cursos graves y cronificantes de la enfermedad.
Inicio gradual y atípico
Las psicosis esquizofrénicas comienzan por término medio varios años antes de que se realice un primer diagnóstico. Puede observarse un desarrollo gradual de la psicosis en aproximadamente el 70% de los pacientes con psicosis tardía [1]: En los primeros años se producen principalmente pródromos o síntomas prodrómicos, es decir, cambios inespecíficos que afectan a la naturaleza, los sentimientos, el comportamiento y el rendimiento. Esto puede provocar una pérdida de energía e interés, problemas de concentración, alteraciones del sueño y una menor capacidad de recuperación: Los pacientes se sienten con la piel más fina y más sensibles que antes, todo se les pone “bajo la piel”, tienen dificultades para concentrarse y se distraen rápidamente. También tienen poca energía para hacer frente a la vida cotidiana y su interés disminuye, incluso en aquellas cosas que solían ser divertidas – simplemente “ya no son lo mismo”. Suele afectar a los jóvenes que muestran un comportamiento “en cierto modo diferente”: a los afectados les resulta cada vez más difícil desempeñar su papel anterior en la familia, en las relaciones de pareja y en el trabajo: se produce la típica “torcedura en la línea de la vida”.
En esta fase, los afectados pueden notar los llamados “síntomas básicos”, es decir, alteraciones subjetivas del pensamiento y del habla y cambios en la percepción. Estos signos prodrómicos suelen volverse cada vez más específicos con el tiempo. Surge la desconfianza y surgen intereses, ideas y percepciones inusuales. Además, cada vez hay más problemas interpersonales que pueden llevar al retraimiento social (véase el estudio de caso).
A medida que la enfermedad avanza, los síntomas pueden agravarse. Se producen síntomas psicóticos subumbrales, los llamados síntomas (pre)psicóticos atenuados. Estos síntomas son precursores de trastornos del yo, delirios o alucinaciones. Los pacientes se sienten “como en una película” o su propio cuerpo se siente de algún modo extraño. Algunos pacientes se sienten vigilados y perseguidos. Sin embargo, aquí falta la convicción delirante, lo que significa que el criterio del delirio en el sentido de una convicción inalterable no se cumple (todavía) en esta fase. Algunos pacientes perciben los colores y los sonidos con mayor intensidad o informan de otras percepciones sensoriales extrañamente alteradas. Sin embargo, no se cumple (todavía) el criterio de una alucinación en el sentido de una percepción sin base real. Pueden producirse alucinaciones aisladas, breves y temporales, como oír su propio nombre.
En esta “fase prepsicótica” también pueden aparecer síntomas psicóticos temporales, los llamados síntomas psicóticos breves, transitorios e intermitentes. Los trastornos del ego, los delirios y las alucinaciones son aquí sólo de duración breve y temporal (de minutos a una semana como máximo con remisión espontánea). Si los síntomas se intensifican aún más, puede producirse una primera descompensación psicótica con síntomas agudos persistentes como trastornos del pensamiento, delirios o alucinaciones (Fig. 1 ) [2].
Consecuencias de una psicosis incipiente
Ya en la fase inicial, aún no diagnosticada, de una enfermedad psicótica pueden producirse graves consecuencias. Los estados de ánimo depresivos, la falta de energía y de empuje, así como el deterioro del pensamiento, la atención y la concentración conducen a menudo a una disminución del rendimiento escolar, universitario o laboral, incluso en las primeras fases de la psicosis. Los rasgos característicos son la recepción y el procesamiento de la información, a menudo alterados, y una mayor irritabilidad. Junto con la desconfianza debida a la enfermedad, esto conduce a un retraimiento social general.
¿Para qué sirve la detección precoz?
Los estudios han demostrado que la fase prodrómica inespecífica dura una media de dos a cinco años [3]. Incluso si los síntomas psicóticos ya están presentes, se tarda una media de uno a tres años en diagnosticar y tratar la psicosis. La detección precoz permite evaluar a tiempo el estado de riesgo de psicosis o diagnosticar una psicosis completa, pero también realizar una evaluación diagnóstica diferencial.
Detección precoz en centros de detección precoz: Los centros de detección precoz, como la consulta de detección precoz de psicosis (FePsy) de las Clínicas Psiquiátricas Universitarias (UPK) de Basilea, ofrecen una evaluación y un asesoramiento exhaustivos, individuales y ambulatorios a las personas que buscan ayuda [4]. Se evalúa si los síntomas declarados por los pacientes pueden ser los primeros signos de una psicosis incipiente o incluso si ya cumplen los criterios de una descompensación psicótica. También se tiene en cuenta si existe un riesgo genético, es decir, si un pariente cercano del paciente está afectado por una enfermedad psicótica.
Para la entrevista clínica, en la consulta FePsy se utilizan procedimientos de diagnóstico clínico especialmente desarrollados, como el “Instrumento de cribado de Basilea para las psicosis” (BSIP) [5] y la “Entrevista de Basilea para las psicosis” (BIP) [6].
Mediante aclaraciones adicionales (examen psiquiátrico-psicológico exhaustivo que incluya pruebas neuropsicológicas, EEG, resonancia magnética del cerebro, pruebas de laboratorio), se puede evaluar con mayor fiabilidad el estado de riesgo de los pacientes o confirmar el diagnóstico realizado y determinar las posibles causas. Además, con la ayuda de estos procedimientos diagnósticos, pueden excluirse otras enfermedades con síntomas similares, como el TDAH, la depresión o la epilepsia del lóbulo temporal, para realizar un diagnóstico diferencial. Basándose en los resultados de los exámenes, se elabora un plan terapéutico individual para cada paciente y se inician las medidas adecuadas, si se desea, en colaboración con el médico remitente.
Detección precoz por parte del proveedor de atención primaria: La “Lista de comprobación del riesgo de psicosis” se desarrolló especialmente para los proveedores de atención primaria como parte de la consulta FePsy de Basilea (Fig. 2) [7].
Este cuestionario permite evaluar de forma sencilla y rápida en la consulta del médico de cabecera si existe riesgo de psicosis y está indicada la derivación a una consulta de detección. También existe una herramienta de autoevaluación correspondiente, el “síndrome de autopantalla” (Fig. 3) [8]. Estos cuestionarios ayudan a evitar que los síntomas de los adolescentes se descarten erróneamente como una “crisis adolescente” o -incluso en los adultos- que se diagnostiquen superficialmente sólo como depresión.
Intervención precoz
Según los últimos descubrimientos, se ofrece un tratamiento específico para cada etapa en el marco de los programas de intervención precoz. Hay que distinguir entre el tratamiento de pacientes con un primer episodio psicótico completo y las intervenciones para pacientes de riesgo en una posible fase prodrómica.
Intervención precoz en pacientes de riesgo: Las intervenciones para las personas con mayor riesgo de desarrollar psicosis deben hacerse con mucho cuidado y no deben incluir (todavía) la medicación antipsicótica con neurolépticos [9]. El establecimiento de una relación terapéutica duradera, la asistencia en caso de problemas agudos de salud mental (por ejemplo, medidas para reducir el estrés y el apoyo de trabajadores sociales) y, sobre todo, una muy buena psicoeducación y, si es necesario, una gestión cognitivo-conductual de los casos deben estar en primer plano. Cualquier medicación debe estar orientada a los síntomas, por ejemplo los antidepresivos para los estados de ánimo depresivos o los trastornos del sueño.
Intervención temprana para quienes sufren psicosis por primera vez: En caso de una descompensación psicótica claramente diagnosticada, está indicado el uso precoz de neurolépticos. Deben emplearse charlas de apoyo, psicoeducación, programas de entrenamiento neuropsicológico y, si es posible, terapia cognitivo-conductual específica para quienes la padecen por primera vez. También en este caso, una relación terapéutica estable con el paciente y sus familiares es de vital importancia, sobre todo para garantizar el cumplimiento de la medicación y reducir el riesgo de recaída.
Conclusiones
Las psicosis esquizofrénicas son enfermedades mentales potencialmente graves, pero en la actualidad son relativamente controlables si se detectan a tiempo y se tratan adecuadamente. En estas condiciones, muchas personas afectadas pueden volver a llevar una vida “normal” y desempeñar sus diversos papeles sociales. Un acompañamiento terapéutico más prolongado es de gran importancia para esa reincorporación exitosa a la vida.
Este artículo se basa en Riecher-Rössler (2014) [10].
Prof. Dra. med. Anita Riecher-Rössler
MSc Fabienne Soguel-dit-Piquard
Literatura:
- Klosterkötter J, et al: Diagnóstico de la esquizofrenia en la fase prodrómica inicial. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 158-164.
- Borgwardt S, et al.: Detección precoz y tratamiento temprano de las psicosis: Prevención de las graves consecuencias de la enfermedad. INFO Neurología y Psiquiatría 2010; 8: 6-10.
- Riecher-Rössler A, et al: Detección precoz y tratamiento de la esquizofrenia: ¿cómo de precoz? Acta Psychiatr Scand 2006; 113 (Suppl 429): 73-80.
- Riecher-Rössler A, et al.: Predicción de psicosis mediante evaluación multinivel por pasos – El Proyecto Fepsia de Basilea. Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81(5): 265-275.
- Riecher-Rössler A, et al.: El instrumento de detección de psicosis de Basilea (BSIP): desarrollo, estructura, fiabilidad y validez. Fortschr Neurol Psychiatr 2008; 76(4): 207-216.
- Riecher-Rössler A, et al: La entrevista de Basilea para la psicosis: estructura, fiabilidad y validez. Schizophr Res 2014; 153 (Suppl 1): S128.
- Aston J, Gschwandtner U, Riecher-Rössler A: Cribado para la detección precoz de psicosis esquizofrénicas en la práctica general. Foro Med Suiza 2002; 41: 971-974.
- Kammermann J, Stieglietz RD, Riecher-Rössler A: “Self-screen syndrome” – Una herramienta de autoevaluación para la detección precoz de enfermedades mentales y psicosis. Fortschr Neurol Psychiatr 2009; 77: 278-284.
- Fusar-Poli P, et al: El estado de alto riesgo de psicosis: una revisión exhaustiva del estado de la técnica. JAMA Psiquiatría 2013; 70(1): 107-120.
- Riecher-Rössler A: Detección precoz e intervención temprana en psicosis incipientes. Neurotransmisor [im Druck].
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Las psicosis suelen mostrar un inicio insidioso con síntomas inespecíficos.
- Ya en las primeras fases se producen graves consecuencias.
- La detección precoz ayuda a prevenir la descompensación psicótica o la cronicidad de la enfermedad.
- Las listas de comprobación de riesgos ayudan a la detección precoz.
- La intervención precoz permite a las personas encontrar el camino de vuelta a una vida normal.
A RETENIR
- Las psicosis presentan a menudo un comienzo insidioso con síntomas no específicos.
- Las consecuencias nefastas aparecen a partir de la fase inicial.
- El diagnóstico precoz contribuye a la prevención de una descompensación psicótica o de una cronificación de la enfermedad.
- Les check-lists des risques aident au diagnostic précoce.
- Una intervención precoz permite recuperar una vida normal.
PRÁCTICA GP 2014; 9(11): 47-52
