La diabetes está asociada a un mayor riesgo cardiovascular. El tratamiento multifactorial de los cuatro principales factores de riesgo -glucemia, peso, hipertensión y dislipidemia- en las personas con diabetes de tipo 2 constituye todo un reto. Sin embargo, se ha demostrado que los diabéticos pueden beneficiarse enormemente de las modernas opciones de tratamiento. Para la reducción de lípidos, existen opciones terapéuticas “complementarias” eficaces con la ezetimiba y los inhibidores de la PCSK-9. Los datos del estudio muestran que los inhibidores de la PCSK-9 contribuyen a una reducción adicional de los lípidos en pacientes con y sin diabetes.
Los diabéticos adultos tienen entre dos y cuatro veces más probabilidades de sufrir un acontecimiento cardiovascular, como un ictus isquémico o un infarto de miocardio no mortal, que las personas sanas, y las enfermedades cardiovasculares son responsables de hasta el 50% de las muertes asociadas a la diabetes [1,2]. Los niveles elevados de colesterol LDL son uno de los principales factores de riesgo, junto con un control glucémico inadecuado, la obesidad y la hipertensión [3]. El hecho de que los niveles de colesterol sean un factor relevante y que los pacientes diabéticos puedan beneficiarse de la reducción de lípidos lo demuestran los datos de diversos estudios prospectivos y aleatorizados, explica el Dr. Gottfried Rudofsky, médico jefe del Centro Metabólico del Hospital Cantonal de Olten [4].
¿Cuáles son los objetivos de tratamiento recomendados por la ESC?
El objetivo del tratamiento hipolipemiante es reducir al máximo el riesgo de eventos cardiovasculares. Los estudios realizados en los últimos años demuestran que cuanto más bajo es el LDL-C, menor es el riesgo cardiovascular. En consecuencia, no existe un límite mínimo de concentración de LDL-C por debajo del cual el riesgo cardiovascular no disminuya más. Esto se ha incorporado a las directrices revisadas de la ESC/EAS de 2019, con recomendaciones de expertos centradas en los pacientes de alto riesgo [5]. La mayoría de los diabéticos se consideran pacientes de alto riesgo en lo que respecta a la terapia reductora del colesterol, para los que se debe aspirar a un rango objetivo de <1,8 mmol/l según las directrices actuales (Tab. 1) [4,6,7]. Sólo en un pequeño grupo de diabéticos con un riesgo moderado es suficiente un rango objetivo de LDL <2,6 mmol/l. Si, además de la diabetes, existe una enfermedad arteriosclerótica manifiesta, el riesgo aumenta a “muy alto” y debe aspirarse a un rango objetivo de LDL de <1,4 mmol/l. Si se produce un segundo acontecimiento vascular en un plazo de 2 años con un tratamiento máximo tolerado con estatinas, el riesgo del paciente aumenta masivamente – en esta constelación, se recomienda seguir reduciendo las LDL a <1,0 mmol/l.
Terapia con estatinas de dosis inicial, posiblemente combinada con ezetimiba
Una vez fijado el objetivo terapéutico, el primer paso del tratamiento es la dosis máxima tolerada de estatinas, afirma el Prof. Rudofsky. (Fig. 1). A la hora de dosificar, debe tenerse en cuenta la “regla del seis”, que establece que la mayor reducción del LDL-C puede lograrse con la primera dosis inicial y que cada duplicación adicional de la dosis sólo conduce a una reducción adicional del colesterol del 6% [8]. Por otro lado, también hay que tener en cuenta que una dosis inicial más baja se asocia a menores tasas de efectos secundarios/intolerancia a la estatina. En un segundo paso, puede tener lugar la dosificación. Este enfoque por etapas evita que un paciente sea clasificado incorrectamente como intolerante a las estatinas, lo que complica el curso posterior de la terapia. Puede ser necesario considerar el uso de una de las estatinas menos potentes, que sin embargo suelen ser más tolerables.
Si se alcanza el objetivo de LDL con esta estrategia de tratamiento, el Prof. Rudofsky recomienda realizar seguimientos regulares al cabo de un año o en función de la situación clínica [4]. Si no se alcanza el rango objetivo, puede conseguirse una mayor reducción de las LDL combinándolo con ezetimiba, que ahora también está disponible en combinaciones fijas con estatinas muy potentes. La ezetimiba se adhiere al borde en cepillo del intestino delgado, inhibe los transportadores del colesterol en la membrana de las células de la mucosa y, por tanto, su absorción. Si se reduce el transporte de colesterol del intestino al hígado, se almacena menos allí y aumenta la eliminación de colesterol de la sangre. En el caso de la ezetimiba, el estudio IMPROVE-IT es un estudio de criterios de valoración cardiovasculares que muestra diferencias estadísticamente significativas en el criterio de valoración primario de morbilidad en comparación con el tratamiento con simvastatina sola [9]. Según esto, la ezetimiba tiene un beneficio adicional para la profilaxis secundaria. 18.144 pacientes tras un síndrome coronario agudo con un nivel de LDL-C de 50-125 mg/dl fueron aleatorizados a 40 mg de ezetimiba/simvastatina o 40 mg de placebo/simvastatina. Entre los 4933 diabéticos que participaron en el estudio, la mayor reducción relativa se consiguió en términos de infarto de miocardio (24%) e ictus isquémico (39%) [12].
Si no se alcanzan los valores objetivo: utilizar inhibidores de PCSK-9
Como etapa final de escalada, se dispone de inhibidores de la PCSK-9 como “complemento”, que pueden lograr una reducción adicional del 50-60% en los niveles de LDL, lo que supone un efecto considerable (Fig. 1) [10]. Alirocumab y Evolocumab aumentan el número de receptores de LDL en el hígado al unirse a PCSK-9 y reducen el LDL-C además de las estatinas y la ezetimiba hasta niveles de 0,2 mmol/l. En el estudio multinacional doble ciego ODYSSEY-OUTCOMES, el inhibidor de la PCSK-9 Praluent® (alirocumab) redujo la muerte, el infarto de miocardio, el ictus y la angina inestable en un 15% y la mortalidad por sí sola en un 15% en pacientes cardiovasculares de alto riesgo en un plazo de 2,8 años [11]. Participaron en el estudio 18 924 pacientes de alto riesgo que habían sufrido un síndrome coronario agudo en los 12 meses anteriores a la aleatorización. Se trataba de un colectivo de pacientes en el que, a pesar del tratamiento con estatinas a dosis altas y máxima tolerancia con fármacos hipolipemiantes combinados adicionales en la fase de rodaje, no se consiguió un control satisfactorio de los lípidos. El Prof. Rudofsky subraya que el valor de LDL al inicio del estudio era de alrededor de 1,8 mmol/l, es decir, ya bajo, y que podría conseguirse una mayor reducción. Dado que los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo cardiovascular en comparación con los no diabéticos, la reducción absoluta del riesgo en esta subpoblación es el doble que en los pacientes sin diabetes, afirma el Prof. Rudofsky y añade: “Los pacientes con diabetes de tipo 2 se benefician en especial”, por lo que el efecto de la terapia parece ser mayor en aquellos con un daño vascular más pronunciado.
Fuente: Sanofi-Aventis
Literatura:
- Dal Canto E, et al: Revista europea de cardiología preventiva 2019; 26(2), Suppl, 25-32.
- Federación Internacional de Diabetes: IDF diabetes atlas 9th edition 2019. www.diabetesatlas.org, (última consulta: 18.10.2021)
- Wong K, et al: J Diabetes Complications 2012; 26: 169-174.
- El paciente metabólico: “Alimentar el conocimiento”, Sanofi-Aventis AG, conferencia web, 26.08.2021
- Riesen WF, et al: Swiss Med Forum 2020; 20(0910): 140-148.
- Rudofsky G, Hellige G, Arenja N: El paciente diabético cardiovascular: un reto interdisciplinar. HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(7): 10-16.
- Mach F, et al: Eur Heart J 2020; 41: 111-188.
- Knopp RH: N Engl J Med 1999; 431: 498-511.
- Cannon CP, et al: N Engl J Med 2015; 372: 2387-2397.
- Autores/Miembros del grupo de trabajo; Comité de Guías Prácticas (CPG) de la ESC; Sociedades Nacionales de Cardiología de la ESC. Directrices 2019 de la ESC/EAS para el tratamiento de las dislipidemias: Modificación de los lípidos para reducir el riesgo cardiovascular. Aterosclerosis. 2019; 290: 140-205.
- Schwartz GG, et al; N Engl J Med. 2018;379(22): 2097-2107.
- Giugliano RP, et al: Circulation 2018; 137(15): 1571-1582.
PRÁCTICA GP 2021; 16(10): 36-37
