Diabetes mellitus de tipo 2 y obesidad marcada

A una paciente de 48 años con obesidad severa se le diagnostica un síndrome metabólico completo durante una evaluación de operabilidad de una artrosis en la parte superior del tobillo. Su hipertensión arterial, dislipidemia, hiperuricemia, obesidad de grado III y diabetes mellitus de tipo 2 deben tratarse ahora con un concepto terapéutico multifactorial.

Antecedentes

Un hombre de 48 años se presentó para una evaluación quirúrgica de artrosis en la parte superior del tobillo derecho. Pasó de un trabajo manual a uno de campo tras un accidente laboral en los años 90, por lo que ahora tiene que conducir mucho y se ve afectado en consecuencia por su artritis. La paciente padecía hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad de grado III (IMC 43 kg/m2) e hiperuricemia, lo que ya le había provocado un ataque de gota. Además, padecía síndrome de apnea obstructiva del sueño, por lo que se le había practicado previamente una amigdalectomía y el paciente recibía ventilación mediante terapia CPAP. En el transcurso de la evaluación de la operabilidad, también se diagnosticó un síndrome metabólico completo según la definición de 2005 de la Fundación Internacional de la Diabetes. Esto significa obesidad central más hipertensión arterial, diabetes mellitus de tipo 2 y disminución del colesterol HDL.

Anamnesis y diagnóstico

El examen físico reveló un peso de 120 kg con una estatura de 167 cm, lo que corresponde a un IMC de 43 kg/m2 y, por tanto, a una obesidad de grado III según la clasificación de la OMS. Además, la tensión arterial era elevada, 134/84 mmHg, y el pulso, 96/min. La glucemia en ayunas era de 7,4 mmol/l y la HbA1c de 6,7%. La tasa de filtración glomerular estaba ligeramente reducida a 88 ml/min/1,73^m2 según la fórmula CKD-EPI, lo que indicaba una insuficiencia renal incipiente. Estos valores más bien desfavorables se ven reforzados por el actual estilo de vida profesional y privado, ya que la paciente apenas realiza actividad física.

Terapia

El tratamiento anterior se centraba en la hipertensión, la dislipidemia y la hiperuricemia. Se administraron perindopril/indapamida (10 mg/2,5 mg, 1-0-0) y bisoprolol (5 mg, ½-0-0) para tratar la hipertensión. Además, se utilizó atorvastatina (40 mg, 1-0-0) para la dislipidemia y alopurinol (300 mg, 1-0-0) para la hiperuricemia. Bajo atorvastatina, la dislipidemia con colesterol HDL típicamente bajo mostró un colesterol total normal. Sin embargo, no se alcanzó el valor objetivo de colesterol LDL, que es de 1,8 mmol/l para los diabéticos <. La hiperuricemia estaba bien controlada con alopurinol.

En vista de la obesidad masiva y de la diabetes mellitus de tipo 2 recién descubierta, se realizaron los siguientes cambios en la terapia: El inhibidor de SGLT-2 canagliflozina en combinación con metformina (Vokanamet^®50 mg/850 mg, 1-0-1) y el agonista del receptor GLP-1 dulaglutida (Trulicity^® Pluma precargada, 0,75 mg c.s., 1 vez por semana) para el tratamiento de la diabetes. Además, se aumentó la dosis de bisoprolol (5 mg, 0-0-1) y también se administró perindopril (10 mg, 1-0-0) para la hipertensión. Se mantuvo el tratamiento con atorvastatina y alopurinol. Las nuevas recetas incluían pantoprazol (40 mg, 1-0-0) para el ardor de estómago, vitamina D3 (12.000 unidades, 1 vez por semana) como apoyo a la hipertensión y acemetacina en reserva para el dolor de gota.

El tratamiento con dulaglutida tuvo que interrumpirse tras la primera dosis debido a una intolerancia grave, especialmente náuseas y edema urticarial. Posteriormente, se aumentó la dosis de canagliflozina/metformina (150 mg/850 mg, 1-0-1), pero tuvo que suspenderse debido a la nueva aparición de náuseas y diarrea. Sin embargo, estos efectos secundarios remitieron tras reducir la dosis de metformina a 2 x 500 mg, por lo que se cambió a canagliflozina (Invokana®, 300 mg, 1-0-0) y metformina (500 mg, 1-0-1).

Además de la medicación, se recomendó un cambio en el estilo de vida, especialmente una reducción de los carbohidratos (pasta, arroz y pan) y más ejercicio, si esto es posible con la afección del pie.

Situación actual

En la revisión a los seis meses, se observó una mejora en todos los valores medidos. La presión arterial sistólica y diastólica de 122/80 mmHg (-11/-4 mmHg) y la frecuencia del pulso de 64/min (-32/min) fueron significativamente más bajas. También se produjeron mejoras en la glucemia en ayunas con 5,3 mmol/l (-2,1 mmol/l), la HbA1c con 5,6% (-1,1%) y la TFGe con 93 ml/min/1,73m2 (+5 ml/min/1,73m2) en comparación con hace seis meses. Además de la terapia farmacológica, el paciente había cambiado su estilo de vida, ahora monta en bicicleta una o dos veces por semana durante 1h y reduce conscientemente los carbohidratos al comer. Con estas medidas, la paciente perdió un total de 8,5 kg y ahora pesa 111,5 kg.

Autor: PD Dr. Bernhard Hess, Especialista en Nefrología/Medicina Interna, Bellariastrasse 38, 8038 Zúrich con el apoyo editorial del Dr. rer. nat. Christin Döring, IACULIS GmbH. Los derechos de autor y la responsabilidad del contenido del caso del paciente recaen exclusivamente en el autor.