Los síntomas típicos de la enfermedad de Ledderhose son irritación y dolor en la zona del borde interno del pie. Se trata de una enfermedad poco frecuente del tejido conjuntivo de la fascia plantar. En la zona del tendón se observa un endurecimiento más o menos nodular o plano. Los cambios correspondientes son claramente visibles en la resonancia magnética.
En 1894, el cirujano alemán Georg Ledderhose fue el primero en informar sobre un depósito de tejido conjuntivo habitualmente doloroso en la aponeurosis plantar. Al igual que la enfermedad de Dupuytren de la mano, la enfermedad benigna de Ledderhose se clasifica como una fibromatosis, es decir, una neoplasia benigna de los tejidos blandos. Normalmente, la enfermedad progresa en episodios a lo largo de varios años [4,5]. En la aponeurosis plantar se desarrollan formaciones de tejido conjuntivo nodular o en forma de filamentos, que son dolorosas y merman la capacidad para caminar. En el examen clínico, estos cambios suelen ser palpables y puede provocarse una reacción de dolor. Se desconoce la causa exacta de la fibromatosis plantar, también atribuida a los desmoides extraabdominales [2,7]. Varios fármacos como el fenobarbital o la primidona pueden desencadenar la enfermedad de Ledderhose como efecto secundario.
Además de la medicación sintomática conservadora y las medidas de fisioterapia, la terapia con ortovoltios también es prometedora en la fase inicial de la enfermedad [3]. Puede lograrse una reducción del dolor en aproximadamente el 70% de los casos con una evolución subjetivamente satisfactoria. La terapia es repetible y bien tolerada. Aún no se dispone de estudios fiables sobre inyecciones fibrinolíticas experimentales únicas en la fibromatosis plantar.
La terapia quirúrgica está indicada si se frustra el tratamiento conservador. Puede realizarse una fasciectomía plantar parcial o total [1]. Sin embargo, la ectomía parcial muestra una alta tasa de recidiva y más complicaciones que la cirugía radical.
Los rayos X no tienen ningún valor en la detección de M. Led-derhose. Pueden contribuir al diagnóstico diferencial del dolor plantar (espolón calcáneo plantar, fractura de la marcha, descenso del arco del pie).
Los exámenes de tomografía computarizada también tienen una importancia secundaria en la visualización de la fibromatosis de la aponeurosis plantar debido al menor contraste de los tejidos blandos en comparación con la IRM. El valor diagnóstico diferencial corresponde al examen radiográfico, en el que la detección de fracturas es más acertada.
La resonancia magnética muestra fibromatosis con cambios de señal típicos [6] de las estructuras nodulares, principalmente en secuencias sagitales y axiales. La administración intravenosa de Gd-DTPA proporciona una buena visualización de la actividad y extensión del componente inflamatorio. En principio, la resonancia magnética es la mejor técnica de diagnóstico por imagen para detectar enfermedades de los tejidos blandos plantares.
Estudio de caso
El estudio de caso muestra la evolución de la enfermedad de Ledderhose en una paciente que ahora tiene 56 años y que se quejó por primera vez de dolor plantar dependiente de la carga a los 45 años. El estrés mecánico sobre el pie era elevado como asistente médico y trabajador a tiempo completo en la consulta quirúrgica. La resonancia magnética inicial del pie no mostró cambios relevantes (Fig. 1A). Ante la persistencia de la sintomatología, se realizó un examen radiográfico (Fig. 1B) del pie derecho unos 6 meses después con hallazgos poco destacables. Otra resonancia magnética (Fig. 2A y B ) por dolor plantar crónico recurrente pudo demostrar el hallazgo de la enfermedad de Ledderhose en 2018. Con plantillas y tratamiento analgésico y antiflogístico medicamentoso, se consiguió una situación relativamente aceptable hasta que volvió a producirse una exacerbación de los síntomas agudos a principios de 2021. La resonancia magnética de control mostró una ligera progresión de la fibromatosis de la aponeurosis plantar y una inflamación localmente pronunciada (Fig. 3A y B) . La terapia con ortovoltios que ya se le había ofrecido en 2018 como resultado del examen por resonancia magnética, y que la paciente no deseaba en ese momento, fue ahora aceptada con gratitud por ella.
Mensajes para llevarse a casa
- La enfermedad de Ledderhose es una fibromatosis benigna de la aponeurosis plantar.
- Son típicos los dolores dependientes de la carga en la zona de la planta del pie. Los cambios nodulares a menudo pueden palparse y desencadenar un dolor a la presión.
- El método de diagnóstico por imagen en la detección de la fibromatosis plantar es la resonancia magnética; las secuencias con contraste pueden visualizar muy bien la actividad inflamatoria.
- Además de los tratamientos conservadores, la terapia local con ortovoltios tiene muchas posibilidades de mejorar los síntomas en la fase inicial de la enfermedad. Desde el punto de vista operatorio, la fasciectomía plantar completa se ha generalizado.
Literatura:
- Beckmann J, et al: Fibromatosis plantar: terapia mediante plantarfasciectomía total. Zentralbl Chir 2004; 129(1): 53-57.
- Carroll P, et al: Fibromatosis plantar: fisiopatología, terapias quirúrgicas y no quirúrgicas: una revisión basada en la evidencia. Foot Ankle Spec 2018; 11(2): 168-176.
- Heyd R, et al: Radioterapia para los estadios iniciales del morbus Ledderhose. Strahlenther Onkol 2010; 186(1): 24-29.
- Wikipedia: https://de.wikipedia.org/wiki/Morbus_Ledderhose, (último acceso 07.10.2021)
- Parnitzke B, Decker O, Neumann U: Enfermedad de “Ledderhose”. Fibromatosis plantar: aspectos clínicos. Zentralbl Chir 1991; 116(8): 531-534.
- Stoller DW: Resonancia magnética en ortopedia y medicina deportiva. Segunda edición. Lippincott – Raven Publishers. Filadelfia, Nueva York: 1997; pp. 1312.
- Veith NT, Tschernig T, Histing T, Madry H: Fibromatosis plantar – revisión tópica. Foot Ankle Int 2013; 34(12): 1742-1746.
PRÁCTICA GP 2021; 16(10): 42-43
