Introducción: Los linfomas primarios del SNC, predominantemente del tipo de células B, son tumores poco frecuentes con una incidencia máxima en la mediana y avanzada edad. El examen de RM convencional proporciona esencialmente hallazgos inespecíficos de una lesión que absorbe mayoritariamente CM, típicamente ventricular-ocupante del espacio cercano. El valor del diagnóstico avanzado por RM y de la biopsia guiada por RM se presenta en el siguiente informe de caso.
Informe de un caso: Una paciente de 21 años presentaba una hemiparesia izquierda lentamente progresiva. Una resonancia magnética de evaluación mostró una lesión en el lado derecho, centrada en el tálamo y receptora de contraste. Una punción de líquido cefalorraquídeo (LCR) reveló hallazgos anodinos. No había indicios de inmunodeficiencia ni anamnésicamente ni sobre la base de diagnósticos de laboratorio. La neurofibromatosis 1 (NF1) sin manifestaciones neurológicas había sido diagnosticada unos diez años antes. La hemiparesia había mejorado notablemente tras la administración de cortisona baja y la paciente fue repatriada posteriormente.
Al ingreso, el síntoma principal era la hemisintomatología izquierda persistente. En las imágenes ponderadas en T2/FLAIR, la lesión era inhomogénea con porciones claramente hipointensas/isointensas centralmente (Fig. 1). El volumen sanguíneo cerebral relativo no aumentó en una comparación de lado a lado y en algunos casos hubo valores de ADC claramente reducidos (Fig. 2) .
La espectroscopia mostró un aumento significativo del cociente colina/creatinina (4,8) y colina/NAA (5,2) y un claro pico de lactato (Fig.3). Debido a la localización de la lesión, pero sobre todo a los resultados del diagnóstico ampliado por RM, había que suponer en este caso un linfoma primario del SNC, sobre todo después de que la PET-TC no hubiera mostrado indicios de una afectación sistémica.
El diagnóstico provisional se confirmó mediante una biopsia estereotáctica realizada en resonancia magnética intraoperatoria (Polestar, Medtronic). La trayectoria bióptica alcanzó las zonas receptoras de contraste del tálamo posterosuperior desde el lado parietal derecho, eludiendo la radiación visual. No se produjeron déficits neurológicos (Fig. 4). El diagnóstico histológico fue: linfoma no Hodgkin de células B agresivo (índice de proliferación Mib1 [Ki67] 92-98%).
Se inició inmunoquimioterapia consistente en la combinación de dosis altas de arabinósido de citosina y dosis altas de metotrexato, de forma análoga al ensayo IELSG PCNSL [1]. Debido a la fuerte expresión del antígeno CD20, también se utilizó rituximab (375 mg/m2, día 1). El paciente ya mostró una mejoría de su hemiparesia izquierda en el transcurso del primer ciclo terapéutico. En una resonancia magnética de seguimiento realizada tres meses después del inicio de la terapia, apenas quedaban zonas que absorbieran contraste (Fig. 5).
Discusión: El linfoma primario del SNC es una entidad tumoral poco frecuente (alrededor del 2-5% de todos los tumores intracraneales), y su incidencia también ha ido disminuyendo en los pacientes seropositivos desde la introducción de la terapia antirretrovírica. Nuestra paciente presenta particularidades respecto a las características típicas de la enfermedad: Es joven y no presentaba clínicamente ninguna anomalía neuropsicológica, sólo una hemiparesia espástica izquierda. En cuanto a la NF1, que se conoce en el paciente, no existe ninguna relación segura con la aparición de linfoma del SNC; sólo existen informes de casos muy aislados en este sentido.
Las imágenes de RM fueron típicas de un linfoma primario del SNC por la localización de la lesión y las características de la señal. Otras patologías focales con absorción de contraste que debían considerarse para el diagnóstico diferencial eran extremadamente improbables, en particular también debido a la imagen de RM realzada con valores de ADC reducidos y ausencia de aumento del volumen sanguíneo. No obstante, un diagnóstico establecido histológicamente es el requisito previo para la quimioterapia o la radioterapia, al menos en la actualidad.
Debido a las estructuras cerebrales profundas a menudo implicadas, como en este caso, una biopsia guiada estereotáctica suele ser el mejor método para obtener una muestra de tejido. Realizamos la biopsia mediante resonancia magnética intraoperatoria [2]. A diferencia de la biopsia basada únicamente en los datos preoperatorios de la resonancia magnética, la obtención intraoperatoria de imágenes elimina prácticamente el riesgo de una mala colocación de la aguja de biopsia, lo que permite llegar con seguridad a la zona objetivo y comprobar con precisión la posición de la aguja de biopsia intraoperatoriamente.
Afortunadamente, la paciente respondió rápidamente a la inmunoquimioterapia. Debido a la corta edad, si se consigue una remisión completa o parcial tras completar los cuatro ciclos de quimioterapia, debe omitirse la irradiación consolidativa de todo el cerebro debido a la neurotoxicidad y debe realizarse una terapia de altas dosis con sustitución autóloga de células madre. Evaluar las posibilidades de curación es difícil: según la literatura, se observan remisiones a largo plazo en el 30-40% de todos los pacientes tras dosis altas de metotrexato/citosina anabósido. El valor del rituximab aún no se ha demostrado claramente, pero en estudios individuales consigue un aumento aproximado del diez por ciento en las remisiones a largo plazo. Los primeros resultados de los estudios de fase II de consolidación de la terapia de altas dosis con trasplante de células madre muestran remisiones a largo plazo de hasta el 70%, pero las fases de seguimiento de estos estudios son aún demasiado cortas para hacer afirmaciones fiables sobre las posibilidades de remisión o curación a largo plazo.
PD Dr. med. Ralf A. Kockro
Dr. Achim Mallmann
Prof. Dr. med. Christoph Renner
Prof. Dr. med. Stephan G. Wetzel
Literatura:
- Ferreri AJ, et al.: Grupo Internacional de Estudio del Linfoma Extranodal (IELSG). Dosis altas de citarabina más dosis altas de metotrexato frente a dosis altas de metotrexato solo en pacientes con linfoma primario del SNC: un ensayo aleatorizado de fase 2. Lancet 2009 31; 374(9700): 1512-1520.
- Quinn J, Spiro D, Schulder M: Biopsia cerebral estereotáctica con un generador de imágenes de resonancia magnética intraoperatoria de bajo campo. Neurocirugía 2011; 68(1 Suppl Operativo): 217-224.
- Schlegel U, Thiel E: Linfomas primarios del SNC. En: Comisión “Directrices” de la Sociedad Alemana de Neurología, Diener HC, Weimar C (eds.): Directrices para el diagnóstico y la terapia en neurología. Thieme Verlag Stuttgart, septiembre de 2012.
InFo Neurología y Psiquiatría 2014; 12(1): 14-16
InFo Oncología y Hematología 2014; 2(2): 8-10
