En la actualización de Medicina Interna General, el Dr. med. Michael Andor, del Centro de Medicina de la Columna Vertebral PRODORSO, Zúrich, ofreció una visión general de las enfermedades más importantes en reumatología. Cuando un paciente se queja de dolor articular, es importante distinguir entre causas inflamatorias y degenerativas. entre las enfermedades que deben tratarse como urgencias y aquellas para las que puede tomarse algún tiempo, lo que no siempre es fácil en la práctica. Esto hace que sea aún más crucial memorizar los engramas más importantes.
“Afortunadamente, muchos diagnósticos en reumatología no son urgencias”, dijo el doctor Michael Andor en la inauguración. “Sin embargo, hay unas pocas afecciones que definitivamente no deben pasarse por alto porque son potencialmente mortales, pueden provocar una rápida destrucción de las articulaciones o afectar a la función de los órganos”. Estos diagnósticos importantes incluyen (Tab. 1):
- Artritis séptica: destrucción articular muy rápida, potencialmente letal, alta morbilidad, situación difícil para una artroplastia posterior.
- Vasculitis de grandes vasos (arteritis de células gigantes, arteriitis temporal): Riesgo de ceguera irreversible, aumento del riesgo vascular hasta el insulto. Si se sospecha, inicie inmediatamente la terapia con esteroides y no espere a que se pueda realizar una biopsia.
- Vasculitis de pequeño vaso y colagenosis con afectación de órganos: alta morbilidad y mortalidad con afectación de riñón, pulmón o SNC.
- Artropatías inflamatorias erosivas: destrucción articular muy rápida y mayor riesgo cardiovascular.
¿Inflamatorio o mecánico?
En la práctica, la distinción entre génesis inflamatoria y mecánica es importante. El dolor anamnésico nocturno y en reposo, así como la rigidez matutina prolongada, tienden a indicar una causa inflamatoria, al igual que una PCR elevada, aunque la elevación sea sólo leve (tab. 2) .
En el caso de una rodilla inflamada de forma aguda, el recuento de células en la punción articular proporciona una indicación decisiva de la génesis: un recuento de leucocitos de >2000/µl indica inflamación (tab. 3) . En pacientes jóvenes con una rodilla hinchada, se considera que es consecuencia de la gonorrea hasta que se demuestre lo contrario. “Si se sospecha de gonorrea, hay que ser muy persistente a la hora de hacer la anamnesis”, recomendó el ponente. “Ningún paciente declara voluntariamente haber mantenido relaciones sexuales sin protección”.
Una articulación roja e hinchada se considera ante todo una urgencia. Se recomienda precaución sobre todo en pacientes que hayan padecido podagra varias veces antes – es muy posible que la nueva inflamación y enrojecimiento de la articulación metatarsofalángica no esté causada por la gota, sino que se trate de una artritis séptica en una artropatía por uratos. Aunque no es necesario puncionar la articulación en todos los casos de podagra, las posibles infecciones deben aclararse cuidadosamente en la historia del sistema y debe prestarse atención a si el paciente describe subjetivamente las molestias como “diferentes a lo que está acostumbrado”. En caso de duda, la punción articular siempre es útil. “También puede aplicar la analgesia más eficaz con Kenacort y Lidocaína en el contexto de la punción articular”, recordó el Dr. Andor.
Las enfermedades inflamatorias suelen ser más tratables que las mecánicas. Un tratamiento adecuado y rápido es crucial para mantener la calidad de vida y reducir la mortalidad. Los proveedores de atención primaria suelen trabajar con un reumatólogo cuando se sospecha una enfermedad reumática inflamatoria. Para evitar perder el tiempo con los pacientes urgentes, el Dr. Andor aconseja señalar la urgencia en el momento del registro: “Escriba en el formulario de registro las dolencias específicas del paciente y que existe una alta sospecha de una determinada enfermedad. Una llamada al reumatólogo también puede ser útil”.
¿Artritis reumatoide, artritis psoriásica o colagenosis?
Para el diagnóstico de la artritis reumatoide (AR), los anticuerpos anti-CCP (ACPA) se consideran altamente específicos si los títulos son >100 U/ml. Esto no se aplica a los títulos bajos de ACPA <50 U/ml, en cuyo caso raramente puede tratarse de una colagenosis, una artritis psoriásica, una sarcoidosis u otra enfermedad infecciosa o crónica. enfermedad inflamatoria. Los factores reumáticos son aún más inespecíficos. La ecografía desempeña un papel importante en el diagnóstico de la AR porque puede detectar erosiones antes de que sean visibles en las radiografías, y el Doppler de potencia puede detectar y cuantificar la actividad inflamatoria de forma precoz.
Con artralgias e hinchazones de las articulaciones DIP y PIP, el diagnóstico diferencial es a veces especialmente difícil. La artritis psoriásica también puede presentarse con una afectación cutánea muy discreta y tener un aspecto engañosamente similar a la poliartrosis de los dedos. Por lo tanto, es importante realizar una historia personal precisa (problemas cutáneos previos), antecedentes familiares (¿psoriasis en parientes?) y un examen preciso de toda la piel (incluyendo rima ani, cuero cabelludo, palmas de manos y pies, ombligo, uñas).
Si se sospecha de colagenosis, no tiene sentido marcar simplemente “bloque reumatoide” en la hoja del laboratorio. Una búsqueda específica es diagnósticamente más útil y cuesta menos (tab. 4) . Dado que los órganos están siempre en riesgo con las colagenosis, puede ser necesario que los pacientes sean clarificados y seguidos por los especialistas adecuados (nefrólogo, cardiólogo, neumólogo).
Polimialgia reumática – ¿en serio?
“La polimialgia reumática es uno de los diagnósticos erróneos más frecuentes”, afirma el Dr. Andor. Los síntomas no suelen ser específicos (dolor en el hombro y la cintura pélvica, rigidez matutina >45 minutos, actividad humoral, seronegativo), pero la lista de diagnósticos diferenciales es larga: entre ellos se incluyen las mialgias paraneoplásicas, las mialgias asociadas a infecciones, el hipotiroidismo y las vasculitis.
La enfermedad es muy rara en personas menores de 60 años y prácticamente nunca se da en personas menores de 50 años. Por lo tanto, en pacientes jóvenes con sospecha de polimialgia reumática, merece la pena buscar intensamente otra causa de los síntomas. El criterio de que el dolor cede rápidamente con la terapia de esteroides tampoco es prueba de polimialgia reumática, porque los esteroides funcionan muy bien para muchas dolencias. “Preste atención a si la actividad humoral también disminuye tras la administración de esteroides”, aconsejó el ponente. “Si no lo hace, probablemente no sea polimialgia reumática”. Básicamente: “No se fíe de la polimialgia reumática atípica, es y sigue siendo un diagnóstico de exclusión”.
Artropatías endocrinas
Las artropatías endocrinas también desempeñan un papel importante en el dolor musculoesquelético, normalmente como consecuencia de la diabetes mellitus, el hipo o hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo o, en raras ocasiones, la acromegalia. Hay que pensar en una causa endocrina sobre todo en el caso de las siguientes dolencias:
Síndrome del túnel carpiano (STC): a menudo se opera aunque la afección se deba a una enfermedad endocrina.
- Artropatía CPPD (condrocalcinosis radiológica)
- Mialgias y debilidad muscular
- Síndrome de Raynaud
Muchos diabéticos sufren dolencias reumáticas. Suelen producirse cuando la diabetes ha estado presente durante mucho tiempo. Una de las complicaciones más graves es la artropatía de Charcot, que afecta aproximadamente al 1% de los diabéticos. Los primeros síntomas son hinchazón, enrojecimiento y dolor en el pie y, a medida que avanza, se produce rápidamente la destrucción del dedo y de las articulaciones metatarsianas. Las manifestaciones extraarticulares también son frecuentes en los diabéticos, por ejemplo la calcificación de tendones y ligamentos, el STC, el “hombro congelado”, la contractura de Dupuytren o un agarrotamiento no doloroso de las articulaciones de los dedos (queiroartropatía diabética, los dedos ya no pueden extenderse completamente).
Fuente: Actualización Medicina Interna General, Módulo Reumatología, 5 de noviembre de 2015, Zúrich
PRÁCTICA GP 2015; 10(12): 39-41
