Los valores hepáticos elevados también son un problema frecuente en la consulta del médico generalista – ya sea como hallazgo incidental o como resultado de una aclaración de dolencias. Incluso un ligero aumento de los valores hepáticos clásicos como ALT, AP, γ-GT o bilirrubina puede ocultar una enfermedad hepática grave. E incluso las enfermedades hepáticas menos graves pero fácilmente tratables deben detectarse y aclararse lo antes posible.
Si los pacientes acuden a la consulta con ictericia indolora que no presentan síntomas salvo una ligera fatiga y desgana, pero el laboratorio muestra un aumento significativo de las transaminasas (>10 veces) y un aumento moderado de los parámetros de colestasis, el diagnóstico de sospecha de hepatitis aguda es seguro en más de un 90%. No obstante, la colestasis mecánica debe descartarse mediante ecografía, ya que los valores hepáticos también pueden elevarse bruscamente en caso de descarga espontánea de cálculos.
El cuadro clínico de la hepatitis aguda
Si se confirma el diagnóstico de hepatitis aguda, debe determinarse su gravedad e investigar el riesgo existente de insuficiencia hepática. Esto se debe a que una terapia precoz puede prevenir el fallo hepático incluso en situaciones agudas. La etiología desempeña un papel decisivo. Pueden tenerse en cuenta las hepatitis víricas (A-E, no A-E), las formas inducidas por fármacos o autoinmunes, así como las formas tóxicas vasculares, isquémicas y metabólicas más raras o la hepatitis concomitante. En raras ocasiones, las infiltraciones malignas o el embarazo también pueden provocar valores hepáticos elevados. Si el paciente está asintomático, con síntomas generales leves no característicos, probablemente se trate de una enfermedad hepática primaria. Si, por el contrario, el paciente es sintomático, tiene fiebre, dolor y enfermedades concomitantes, la enfermedad hepática primaria es bastante improbable.
Si se produce un aumento de las transaminasas (ALT) >1000 UI/ml, el valor Quick puede proporcionar información sobre si la insuficiencia hepática es inminente. Con un valor Quick de >70%, puede suponerse por el momento una hepatitis aguda sin complicaciones. No obstante, debe realizarse un control diario y remitirse a un especialista. Si el valor de Quick ya está reducido y se sitúa entre el 40-70%, se trata del inicio de una insuficiencia hepática aguda. En este caso, lo ideal sería ponerse ya en contacto con un centro de trasplantes. Un valor Quick de <40% es una emergencia.
“Lo frecuente es frecuente”
La principal causa de hepatitis aguda con ictericia es la hepatitis vírica (A-E). Se puede realizar un diagnóstico sencillo con la ayuda de pruebas serológicas. En cambio, el diagnóstico de las formas inducidas por fármacos o autoinmunes es más difícil y debe hacerse por exclusión. Para el formulario de medicación, deben comprobarse todos los medicamentos tomados por el paciente en los últimos tres a seis meses. Por regla general, durante este periodo se produce una reacción. Es poco probable que los medicamentos que se han tomado durante un largo periodo de tiempo y se han tolerado bien sean un desencadenante. La forma autoinmune de la hepatitis también puede presentarse de forma aguda, pero en la mayoría de los casos esta forma se cronifica con el tiempo, por lo que puede descartarse.
Para la diferenciación virológica de los distintos virus de la hepatitis se dispone de una serie de marcadores virales para cada patógeno, recuerda el Prof. Dr. Thomas Berg, jefe de la Sección de Hepatología y director en funciones de la Clínica de Gastroenterología del Hospital Universitario de Leipzig (UKL). El diagnóstico de la hepatitis aguda requiere la detección de IgM anti-HAV. Si esta prueba es positiva, se confirma el diagnóstico de hepatitis A. Para la hepatitis E, la detección se realiza mediante IgG e IgM anti-VHE más ARN del VHE. El diagnóstico de hepatitis B se confirma si la detección de HBsAg y anti-HBc-IgM es positiva. En este caso, también debe realizarse una prueba de coinfección por hepatitis D mediante IgM anti-VHD. La hepatitis C es probable con anti-VHC positivo. A continuación deberá determinarse la RAN del VHC.
Riesgo (no sólo) al viajar
A medida que las vías de transmisión cambian visiblemente en un mundo globalizado, la población adulta de los países industrializados occidentales es cada vez más susceptible a la infección por el virus de la hepatitis A (VHA). Aunque el 50% de las infecciones siguen estando asociadas a los viajes, también pueden transmitirse a través de los alimentos, como las mezclas de bayas congeladas, o por contacto sexual. Para reducir el riesgo de mortalidad por hepatitis A aguda, que aumenta de forma constante con la edad, debe considerarse la vacunación, especialmente en el caso de los viajeros frecuentes.
La percepción y la evaluación de la infección por el virus de la hepatitis E (VHE) también han cambiado en los últimos años. En Alemania, el número de casos de hepatitis E notificados al Instituto Robert Koch ha aumentado considerablemente en los últimos años. La infección por VHE es el patógeno más común causante de hepatitis aguda en Alemania. El riesgo de hepatitis fulminante es de >5%, en el embarazo incluso de hasta el 20%. A diferencia de la hepatitis A, que siempre es aguda, la hepatitis E también puede ser crónica en la inmunosupresión, especialmente en los receptores de trasplantes de órganos. Además, son posibles manifestaciones extrahepáticas como el síndrome de Guillain-Barré o la glomerulonefritis.
Enzimas hepáticas elevadas en la población normal
Los valores hepáticos elevados en el contexto de la atención sanitaria preventiva no son infrecuentes. Más del 15% de la población tiene valores hepáticos elevados debido a la obesidad, y la tendencia va en aumento. En aproximadamente el 30% de los casos, el aumento del valor hepático es consecuencia de una hepatitis vírica crónica B o C, una sobrecarga de hierro o el consumo crónico de alcohol. En el 70%, la causa no está clara en un principio. El diagnóstico diferencial de los valores hepáticos elevados es múltiple, por lo que deben tenerse en cuenta multitud de enfermedades hepáticas y extrahepáticas, así como agentes nocivos. Por lo tanto, no todo ligero aumento de las transaminasas debe aclararse, explica Berg. Sin embargo, si el ligero aumento persiste, debe hacerse una aclaración. Unas transaminasas persistentemente elevadas no sólo indican con alta probabilidad la presencia de una enfermedad hepática crónica primaria, sino que también representan, como expresión de la enfermedad del hígado graso, un biomarcador de un mayor riesgo cardiovascular y del desarrollo de diabetes mellitus.
Diagnóstico de valores hepáticos elevados
Para aclarar la causa de la elevación de las transaminasas, se recomienda un procedimiento de tres pasos. En primer lugar, se determinan los parámetros básicos alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa (γ-GT), bilirrubina, cociente internacional normalizado (INR) y hemograma con trombocitos. Basándose en los resultados, normalmente ya es posible distinguir entre patrones de daño tóxico, hepático y colestásico. Con un patrón de daño tóxico, la γ-GT en particular está elevada, junto con una menor elevación de AST y ALT. Con un patrón de daño colestásico, se observan elevaciones de AP, γ-GT y bilirrubina. Dependiendo de la génesis, las transaminasas también son más elevadas. En el caso de un patrón de daño hepático, se encuentran transaminasas muy elevadas, siendo la ALT normalmente más alta que la AST. El denominado cociente DeRitis (AST/ALT) indica una génesis inflamatoria (<1), necrotizante (>1) o etilotóxica (>2). Un valor normal no excluye en absoluto la cirrosis hepática. Es importante considerar la enfermedad muscular crónica si la ALT/AST está elevada y se ha descartado la enfermedad hepática. Una elevación aislada persistente de γ-GT se considera un factor de riesgo cardiovascular aunque no haya evidencia de patología hepática. La génesis del aumento es múltiple y en su mayoría exógeno-tóxica.
Además de los valores de laboratorio y la exploración física, la anamnesis detallada con los viajes y la anamnesis de medicamentos, incluidos los fitoterapéuticos y los complementos alimenticios, así como el consumo de alcohol y drogas, es otro componente importante para su esclarecimiento. En principio, siempre se recomienda la ecografía abdominal en caso de valores hepáticos elevados. Si en la primera fase del chequeo ya se evidencia un cuadro clínico agudo como insuficiencia hepática, ictericia indolora o coledocolitiasis, está indicada una aclaración rápida y posiblemente un ingreso hospitalario inmediato.
La electroforesis del suero no es imprescindible pero sí informativa. Si la α-1 es baja, puede existir una deficiencia de α-1 antitripsina. La elevación de las γ-globulinas suele ser un signo de cirrosis o hepatitis autoinmune, y la gammapatía monoclonal no puede descartarse en pacientes con enfermedad hepática. Además, la determinación cuantitativa de las inmunoglobulinas ofrece consideraciones terapéuticas diferenciales. Si la IgG está elevada en esta constelación, se sospecha una hepatitis autoinmune. Si la γ-GT es alta y la IgA está significativamente elevada, es probable un patrón de daño tóxico por alcohol. Si hay un patrón colestásico y la IgM está elevada, lo más probable es que se trate de una colangitis biliar primaria (CBP).
Es posible un tratamiento exitoso
Las hepatitis víricas crónicas B y C pueden tratarse con éxito hoy en día. Todos los pacientes con una infección por VHC replicativa (VHC-RAN detectable) deben ser tratados anitviralmente (Ia/A). Cuando se diagnostica por primera vez una infección por VHC con una constelación típica de infección crónica, puede iniciarse inmediatamente la terapia antivírica (0). La tasa de curación de la terapia a corto plazo es del 100%.
A diferencia de la infección por VHC, no todas las infecciones por VHB se tratan, ya que en este caso la infección crónica debe distinguirse de la hepatitis crónica. La infección crónica se caracteriza por un número normal de transaminasas y una carga viral baja (ADN VHB <2000 UI/ml) y no hay otros indicios de fibrosis/cirrosis. En este caso, hay que hacer un seguimiento, ya que la enfermedad puede convertirse en una hepatitis crónica. Se define por un aumento de las transaminasas, una carga viral elevada (ADN VHB ≥2000 UI/ml) y puede haber indicios de fibrosis/cirrosis. Si este es el caso, debe llevarse a cabo una terapia. La estrategia terapéutica para la hepatitis B crónica sigue consistiendo en dos opciones: Tratamiento con (preg)-interferón durante un periodo de 48 semanas, durante el cual pueden producirse diversos efectos secundarios. Mientras que el tratamiento con análogos de nucleos(t)id como terapia a largo plazo es menos intrusivo y conduce a una prevención del 100% de la progresión de la enfermedad. Suele haber una disminución de la fibrosis y, en algunos casos, una disminución de la cirrosis previa.
Fuente: Prof. Dr. Thomas Berg: Gastroenterología II. Hepatitis, hígado graso hepatitis, enfermedades raras del hígado, enfermedades biliares, fresco up Medicina de Familia 11.02.2022.
PRÁCTICA GP 2022; 17(5): 26-27
