Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) suelen provocar cambios en el líquido cefalorraquídeo (LCR). El examen del LCR no sólo permite la detección de una inflamación en el SNC y, por tanto, la localización del foco de la infección, sino ocasionalmente también la identificación del patógeno causante. Los resultados del examen del LCR deben considerarse siempre en el contexto clínico y a menudo complementarse con los hallazgos de los análisis de sangre y el diagnóstico por imagen.
El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) reviste especial importancia en los pacientes sospechosos de padecer una enfermedad infecciosa aguda del SNC. La distinción entre un síndrome meningítico y uno encefalítico, que reviste especial importancia para el diagnóstico microbiológico selectivo y también para la terapia empírica, se realiza principalmente sobre la base de los hallazgos clínicos y el diagnóstico por imagen, pero también surgen indicaciones del diagnóstico del líquido cefalorraquídeo.
Siempre que no haya contraindicaciones (en particular, signos de presión intracraneal debidos a la enfermedad del SNC), debe realizarse rápidamente una punción lumbar (PL). Si es posible, la punción debe realizarse en decúbito lateral para poder medir la presión de apertura. La cantidad de líquido cefalorraquídeo que puede recogerse con seguridad no se conoce con exactitud, pero es probable que sea mayor en adultos que en niños, y al menos el 15 ml mentira.
Tras la inspección visual (la turbidez se produce a partir de unos 200 leucocitos/µl), el LCR debe enviarse al laboratorio para la cuantificación de leucocitos (incluida la diferenciación) y eritrocitos, proteínas totales, glucosa y lactato. Esto también debe hacerse sin demora, si es posible, porque la lisis in vitro de los leucocitos ya se produce después de una o dos horas. Los valores estándar correspondientes para estos parámetros rutinarios se pueden encontrar en la tabla 1.
Siempre debe solicitarse una tinción de Gram y un cultivo bacteriano, excepto cuando sólo se busque un patógeno específico (como en el esclarecimiento de una posible neuroborreliosis). En función de las consideraciones clínicas (sobre todo también epidemiológicas), se llevarán a cabo otras investigaciones, especialmente análisis biológicos moleculares por PCR para buscar patógenos virales. Se trata de buscar enfermedades que puedan tratarse y necesiten tratamiento, especialmente los virus del herpes simple o de la varicela zóster. Sin embargo, la detección de virus comunes pero no tratables, como los enterovirus, también puede ser útil, ya que permite un pronóstico más específico y también una renuncia a un mayor esclarecimiento.
Debe tenerse en cuenta ya en el momento de la recogida que especialmente la sensibilidad de los métodos de cultivo para la detección de patógenos bacterianos está influida por la cantidad de LCR disponible. Especialmente cuando se sospecha una meningitis tuberculosa, se recomienda utilizar al menos 6 ml de LCR (mejor aún más) sólo para el cultivo. Por último, también deben tomarse hemocultivos de todos los pacientes con sospecha de infección del SNC y -en vista del diferente espectro de patógenos en los pacientes inmunodeprimidos- debe realizarse una prueba del VIH. A continuación se discutirán brevemente algunas de las cuestiones más comunes en la interpretación de los hallazgos en el LCR en enfermedades agudas.
¿Infección con recuento celular normal?
En pacientes con síntomas neurológicos (cefalea, alteración de la consciencia, confusión, signos focales) por un lado y fiebre y otros signos sistémicos de una infección por otro, a menudo se plantea la cuestión de si existe una infección primaria del SNC o si los síntomas neurológicos son la expresión de una encefalopatía séptica. Un recuento normal de leucocitos en el LCR habla en contra de la inflamación intratecal y, por tanto, de la infección del SNC. Aunque son raros, se han descrito casos de meningitis bacteriana y también de encefalitis herpética en los que no se encontró pleocitosis en el LCR al principio del curso de la enfermedad. En los pacientes neutropénicos, es probable que la ausencia de pleocitosis en el LCR sea aún más frecuente. Por lo tanto, si la sospecha clínica es alta, debe administrarse un tratamiento empírico y repetir la punción lumbar al cabo de uno o dos días.
Por el contrario, una pleocitosis del LCR sin un contexto adecuado no prueba, por supuesto, una infección del SNC: las enfermedades inflamatorias autoinmunes, como un episodio de esclerosis múltiple, suelen provocar una leve pleocitosis mononuclear, aunque rara vez con un recuento de células tan elevado como muchas infecciones del SNC. La meningitis inducida por fármacos como los AINE, ciertos antibióticos o las inmunoglobulinas intravenosas puede incluso mostrar la misma composición del LCR que la meningitis bacteriana.
¿Viral o bacteriana?
Sobre todo porque a menudo no puede detectarse ningún patógeno específico, los parámetros rutinarios del examen del LCR se utilizan como criterios para diferenciar entre una etiología vírica y una bacteriana (tab. 2).
Por desgracia, en muchos casos no se encuentran los hallazgos clásicos. Aunque el recuento celular y la proporción de neutrófilos en el conjunto de los leucocitos son significativamente más elevados por término medio en la meningitis bacteriana, y los niveles de glucosa en el LCR y de glucemia en el LCR son más elevados en la meningitis bacteriana. El índice LCR/suero para la glucosa es significativamente más bajo que para las enfermedades víricas, pero ninguno de estos parámetros es un rasgo distintivo fiable. En particular, si la meningitis bacteriana ya ha sido tratada con antibióticos durante un periodo prolongado antes de realizar la punción lumbar, suelen aparecer hallazgos típicamente “víricos”. Por el contrario, en las meningoencefalitis víricas, por ejemplo con enterovirus, puede presentarse una pleocitosis predominantemente neutrófila en las fases iniciales.
Aunque el lactato y la procalcitonina no deben utilizarse como criterios únicos, un lactato en LCR <3,5 mmol/l y una procalcitonina en suero <0,5 µg/l parecen sugerir claramente una meningitis bacteriana.
Ya se ha iniciado el tratamiento
El diagnóstico del patógeno se complica en la meningitis bacteriana si ya se han administrado antibióticos antes de la PL. Por supuesto, esto no debe conducir a un retraso en la terapia antimicrobiana si se sospecha. Aunque es probable que el recuento de células permanezca elevado durante varios días incluso bajo antibióticos (a menudo incluso después de finalizar con éxito el tratamiento), la sensibilidad de la preparación y el cultivo de Gram disminuye en esta situación. A veces, las pruebas de antígenos o los métodos biológicos moleculares (PCR) pueden ser útiles en estos casos.
¿Cómo se detecta la tuberculosis?
Con una presentación a veces aguda, pero a menudo de subaguda a crónica, la meningitis tuberculosa presenta un desafío diagnóstico particular. Aunque ciertos parámetros rutinarios como el aumento de la presión de apertura, una pleocitosis del LCR mayoritariamente moderada (alrededor de 300/µl) y predominantemente mononuclear y la hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia pueden indicar una meningitis tuberculosa, el diagnóstico se basa en la detección de gérmenes. Tanto la preparación de Ziehl-Neelsen como la PCR del LCR deberían tener una sensibilidad de alrededor del 60% para ello. Los resultados del cultivo, que sigue siendo la norma de oro para el diagnóstico, sólo están disponibles al cabo de unas semanas.
Infecciones crónicas
Entre las infecciones crónicas del sistema nervioso, las causadas por espiroquetas suelen aclararse mediante el examen del LCR. Al igual que en el diagnóstico de algunas otras infecciones prolongadas del SNC (como la encefalitis herpética de más de una semana de duración), los métodos serológicos con detección de la producción intratecal de anticuerpos desempeñan un papel especial. Para ello, se miden los anticuerpos en el LCR y el suero y a partir de ahí se calcula el índice LCR/suero.
Neurolues
Qué pacientes asintomáticos con una serología positiva en sangre deben recibir una punción lumbar es controvertido. Cuando se examina el LCR, se espera una pleocitosis mononuclear de >10/µl en todos los estadios de neurolúes y también se encuentra hiperproteinorraquia como hallazgo inespecífico. El VDRL en LCR se considera una prueba especialmente específica y, por tanto, un patrón oro de diagnóstico, pero sólo tiene una sensibilidad del 30-70%. Por otro lado, una prueba treponémica específica (como la TPHA) en el líquido cefalorraquídeo se considera muy sensible. Así que si es negativo, es muy poco probable que haya neurolúes. En los casos poco claros, también puede ser útil un índice LCR/suero.
Neuroborreliosis
Además de una clínica adecuada, el examen del LCR es esencial para el diagnóstico de la neuroborreliosis. Para un diagnóstico fiable, las directrices de la EFNS exigen una pleocitosis del LCR (generalmente mononucleares entre 10-1000/µl) y la producción intratecal de anticuerpos específicos, que se detecta determinando un índice LCR/suero. En la neuroborreliosis precoz, la detección de anticuerpos en el LCR debería tener una sensibilidad de alrededor del 70%, en la infección crónica hacia el 100%. Debe tenerse en cuenta que tras un tratamiento exitoso de la neuroborreliosis, un índice LCR/suero positivo puede persistir durante años.
Literatura:
- Deisenhammer F, et al: El líquido cefalorraquídeo en la neurología clínica. Springer 2015.
Para saber más:
- Hasbun R: Líquido cefalorraquídeo en la infección del sistema nervioso central. En: Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM.
- Infecciones del sistema nervioso central. Wolters Kluwer Health 2014.
- Mygland A, et al: Directrices de la EFNS sobre el diagnóstico y la gestión de la neuroborreliosis de Lyme europea. Revista Europea de Neurología 2010; 17: 8-16.
- Thwaites G, et al: Directrices de la Sociedad Británica de Infecciones para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis del sistema nervioso central en adultos y niños. Revista de Infecciones 2009; 59: 167-187.
- Venkatesan A, Griffin DE: Infecciones bacterianas. En: Irani DN: El líquido cefalorraquídeo en la práctica clínica. Saunders 2009.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015; 13(4): 4-6
