Diagnóstico precoz de la demencia, opciones terapéuticas y prevención

Los trastornos cognitivos en la vejez pueden tener muchas causas que deben aclararse antes de poder diagnosticar la demencia. Una vez descartadas estas causas, debe registrarse la intensidad del trastorno cognitivo. Si es lo suficientemente grave como para diagnosticar una demencia (frente a un deterioro cognitivo leve), es necesario realizar más investigaciones para determinar de qué tipo de demencia, vascular o neurodegenerativa (sobre todo Alzheimer, cuerpos de Lewy o demencia frontotemporal) se trata.

Los trastornos cognitivos en la vejez pueden tener muchas causas (especialmente la depresión de la vejez, el delirio), que deben aclararse antes de poder diagnosticar la demencia. Una vez descartadas estas causas, debe registrarse la intensidad del trastorno cognitivo. Si es lo suficientemente grave como para diagnosticar una demencia (frente a un deterioro cognitivo leve), es necesario realizar más investigaciones para determinar de qué tipo de demencia, vascular o neurodegenerativa (sobre todo Alzheimer, cuerpos de Lewy o demencia frontotemporal) se trata. Entonces puede iniciarse una terapia específica contra la demencia consistente en medidas farmacológicas y no farmacológicas. Comenzar el tratamiento lo antes posible aumenta las posibilidades de estabilidad a largo plazo del paciente en su entorno familiar.

Trastornos cognitivos y demencia

Las demencias se caracterizan por alteraciones en el rendimiento cognitivo, una restricción de la funcionalidad cotidiana y por la aparición de síntomas conductuales y psicológicos, los llamados síntomas secundarios de la demencia (SSPD), independientemente de la causa subyacente del trastorno cognitivo. Por lo tanto, en primer lugar, si se sospecha una demencia, es importante evaluar la presencia y el alcance de los síntomas en estas tres áreas (deterioro cognitivo, funcionamiento cotidiano, DSPB). En particular, con respecto al desarrollo de la demencia, es de gran importancia detectar un trastorno cognitivo lo antes posible. Esto se hace principalmente con un examen neuropsicológico, que sigue considerándose el patrón oro del diagnóstico de la demencia. Todas las clínicas de memoria utilizan la batería de pruebas CERAD, que evalúa las funciones de aprendizaje y memoria, así como otros dominios cognitivos como la construcción visual y las funciones lingüísticas.

Cuando se examina a las personas mayores que informan subjetivamente de trastornos cognitivos con la batería de pruebas CERAD, se observan tanto hallazgos discretos o que ya indican un trastorno cognitivo significativo pero que no se acompañan de una restricción en la vida cotidiana, como pérdidas cognitivas significativas con una restricción de la funcionalidad diaria. Sólo cuando ambas áreas están significativamente afectadas puede hablarse de una presunta demencia. Si las deficiencias cognitivas objetivamente verificables aún no están presentes en la vida cotidiana, se habla de un trastorno cognitivo leve. Algo más de la mitad de estos pacientes desarrollan demencia en los años siguientes, entre un 30 y un 40% demencia de Alzheimer (Fig. 1) [3,7].

Por esta razón, es muy recomendable vigilar bien a estos pacientes en el curso posterior. Independientemente del desarrollo incipiente de la demencia, la depresión y los trastornos del sueño, así como la medicación (entre otros diversos factores), también pueden inducir el cuadro de un trastorno cognitivo leve, que luego suele ser reversible.

En el grupo de personas mayores con un rendimiento cognitivo no destacable en el examen neuropsicológico, hay alrededor de un 12% que, sin embargo, se quejan de una alteración del rendimiento cognitivo (a menudo de la memoria y las funciones ejecutivas), es decir, declaran una alteración cognitiva subjetiva [11]. Recientemente, se ha prestado más atención a este grupo con deterioro cognitivo subjetivo, ya que la demencia también se desarrolló a partir de este grupo de personas en el curso posterior. Es posible, entre otras cosas, que se trate de individuos con una gran capacidad intelectual que parten de un nivel de partida con una elevada reserva cognitiva y cuyo rendimiento cognitivo relativamente reducido aún no se registra de forma llamativa en las pruebas, aunque el proceso de progresión del deterioro cognitivo ya haya comenzado [12].

Diagnóstico de las demencias

En primer lugar, es importante detectar a las personas con un posible trastorno cognitivo (búsqueda de casos). Una pista para ello la proporcionan las llamadas banderas rojas, tanto para los familiares o el entorno social, como para los médicos de cabecera, donde a menudo aparecen o se descubren por primera vez los pacientes con demencia incipiente. En la práctica general, debe utilizarse como procedimiento de cribado una miniprueba del estado mental combinada con una prueba del reloj o, debido a su mayor sensibilidad, una prueba de evaluación cognitiva de Montreal (MoCA), y debe realizarse un laboratorio básico y, si es posible, un diagnóstico por imagen estructural. Si existen indicios de un trastorno cognitivo y/o un trastorno del comportamiento basados en las banderas rojas, la historia clínica y los exámenes de detección, deben realizarse aclaraciones adicionales, preferiblemente en una clínica de la memoria (Fig. 2) [1,2,7].

Las directrices actuales (directrices S3 de la DGPPN, Las recomendaciones de las Clínicas Suizas de la Memoria para el diagnóstico de la demencia) proporcionan información precisa sobre los exámenes diagnósticos necesarios y su uso cuando se sospecha la presencia de demencia [3].

En la clínica de la memoria, un especialista (psiquiatra geriátrico, geriatra, neurólogo) y un neuropsicólogo llevan a cabo una evaluación interdisciplinar en profundidad; se puede consultar a otros especialistas formados en medicina geriátrica (gerontólogo, orientador social, etc.). Concretamente, en las clínicas de la memoria se lleva a cabo una evaluación exacta de las actividades diarias y se pueden hacer y llevar a cabo indicaciones para exámenes más específicos como la punción de líquido cefalorraquídeo relacionada con la demencia o procedimientos de imagen funcional. Este diagnóstico en profundidad en la clínica de la memoria permite una evaluación exacta del nivel de rendimiento del paciente, así como de las posibles causas subyacentes del trastorno cognitivo detectado, en el sentido de un diagnóstico diferencial exacto.

En el marco de la evaluación del nivel de rendimiento y del registro de otros síntomas, en particular del trastorno de estrés postraumático, también pueden discutirse cuestiones relevantes para la vida cotidiana, como la aptitud para conducir, la continuación de una ocupación posiblemente aún existente o la jubilación IV, la orden de cuidados preventivos, así como las estrategias para afrontar la vida cotidiana.

Captura BPSD

Para la evaluación del TEPB, debe llevarse a cabo una caracterización/evaluación subjetiva del TEPB por parte del paciente y una evaluación externa por parte de familiares o cuidadores que conozcan bien al paciente, así como una evaluación de la carga relacionada con el TEPB para los familiares/cuidadores. Si es posible, la observación de la interacción conductual entre el paciente y el acompañante y la ponderación de la información deben tener lugar en el contexto del diagnóstico. Debe informarse al paciente y a sus familiares sobre el trastorno de estrés postraumático detectado y, en caso necesario, remitirlos a un especialista (por ejemplo, a un ambulatorio de psiquiatría geriátrica o a un servicio de consulta y enlace de psiquiatría geriátrica) para que continúe con el tratamiento del trastorno de estrés postraumático [2,5].

Diagnóstico y diagnóstico diferencial de las demencias

Si se detecta un trastorno cognitivo, el objetivo principal de los diagnósticos posteriores debe ser siempre la aclaración diagnóstica con las preguntas:

¿Hay algún tipo de demencia?

Si es así,

¿De qué tipo de demencia se trata?

En primer lugar, debe aclararse si una causa distinta de la demencia es responsable del trastorno cognitivo (Fig. 3).

El diagnóstico diferencial más común a la demencia en los trastornos cognitivos de la vejez es la depresión de la vejez, ya que estos pacientes también pueden presentar trastornos cognitivos marcados similares a los de la demencia en fase inicial. Por otra parte, la aparición de un síndrome depresivo en la vejez también puede considerarse un síntoma psicológico (BPSD) de una demencia incipiente, en la medida en que los pacientes con trastornos cognitivos crecientes tienen dificultades para orientarse en la vida cotidiana y la consecuencia puede ser un retraimiento social con un estado de ánimo ansioso-depresivo.

Los pacientes con trastorno depresivo recurrente conocido desde hace tiempo también pueden desarrollar demencia, especialmente demencia de Alzheimer, ya que el trastorno depresivo recurrente es un factor de riesgo para el desarrollo posterior de demencia de Alzheimer. A menudo esta cuestión diagnóstica no puede aclararse en un corte transversal, sino que sólo se plantea a partir de un determinado curso de la enfermedad y del tratamiento (tratamiento antidepresivo) [1].

Otro diagnóstico diferencial importante de la demencia es el delirio. Esta cuestión sólo suele plantearse en las fases avanzadas de la demencia, ya que, aparte de la edad, la presencia de demencia es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de delirios en la vejez. A menudo, sin embargo, estos pacientes son los primeros en darse cuenta del delirio, ya que el trastorno cognitivo y su alcance no solían reconocerse antes de la aparición del delirio. Sin embargo, el delirio también puede aparecer en las primeras fases de la demencia, así como independientemente de ella, y entonces debe aclararse según las recomendaciones de tratamiento para el delirio del SGAP [9].

Además, existen otras causas somáticas que pueden dar lugar a síndromes demenciales, las llamadas demencias secundarias. Entre ellos, la hidrocefalia, los trastornos cardiovasculares y endocrinos, la inflamación, el consumo de alcohol y sustancias y también los medicamentos que deterioran la función cognitiva. Todas estas causas (y otras posibles) deben aclararse con precisión mediante un diagnóstico diferencial.

Una vez aclaradas estas posibles causas y descartadas la depresión de la vejez, el delirio y otras causas somáticas como motivo del trastorno cognitivo, el siguiente paso es averiguar qué forma de demencia está presente. Básicamente, se plantean dos procesos diferentes para la neurodegeneración en las demencias, la reducción del flujo sanguíneo cerebral que conduce a la demencia vascular o una alteración de los procesos metabólicos cerebrales asociada a los depósitos de proteínas (intra y/o extracelulares) que conduce a la neurodegeneración en el sentido de las demencias neurodegenerativas. Por supuesto, ambos procesos también pueden darse a la vez (como demencia mixta).

Estos procesos se asocian a diferentes síntomas neuropsiquiátricos que deben aclararse como parte del proceso de diagnóstico. Si hay indicios de una demencia neurodegenerativa (o mixta), debe aclararse si se trata de una demencia de Alzheimer, de una demencia de las sinucleinopatías (enfermedad de Parkinson, demencia de cuerpos de Lewy) o de las demencias frontotemporales (a menudo asociadas a síndromes de Parkinson atípicos) (Fig. 3).

Las caídas, las alucinaciones, el trastorno del comportamiento del sueño REM y el aumento de la sensibilidad a los neurolépticos son indicios clínicos de demencia por cuerpos de Lewy o demencia de Parkinson; las anomalías lingüísticas en el sentido de afasia motora o semántica, así como las anomalías de comportamiento pueden indicar clínicamente demencia frontotemporal. Esta aclaración diagnóstica diferencial es importante para iniciar una terapia específica lo más óptima posible.

Terapia

Existen terapias farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento de la demencia. También hay que distinguir entre las terapias dirigidas al trastorno cognitivo central y las terapias que se utilizan para el tratamiento del trastorno cognitivo central. (Fig. 4). Cabe destacar en este punto que la terapia farmacológica con fármacos contra la demencia sólo está aprobada para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, aunque también hay indicios de que los pacientes con demencia de cuerpos de Lewy o de Parkinson en particular, así como los pacientes con demencia vascular, también pueden beneficiarse de la administración de un inhibidor de la colinesterasa.

Opciones de tratamiento farmacológico

Para el tratamiento del deterioro cognitivo en la demencia, especialmente para la indicación demencia de Alzheimer, sólo se han aprobado cuatro fármacos desde hace muchos años, tres inhibidores de la colinesterasa (demencia leve y moderada) y el antagonista del glutamato memantina (demencia moderada y grave), que por sí mismos, sin embargo, también tienen efectos positivos sobre los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (BPSD) [4,5].

Mientras que los inhibidores de la colina esterasa y la memantina pueden detener o retrasar (temporalmente) la progresión del deterioro cognitivo, el SDPB puede tratarse bien en muchos casos. El objetivo debe ser siempre reducir los síntomas para que estos pacientes puedan reintegrarse fácilmente en su entorno original (en casa, en una residencia de ancianos).

Para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático se dispone de antidepresivos y antipsicóticos que, si se diagnostica demencia, deben administrarse junto con un antidementivo. En principio, cuando se utilicen antidepresivos y antipsicóticos, deben evitarse las sustancias con efectos motores anticolinérgicos y extrapiramidales. También debe prestarse atención a un posible aumento de la conducción (tiempo QTc), así como a la hiponatremia (ISRS), que puede provocar estados de confusión.

El uso específico y siempre cauteloso de estas sustancias en el TDCB (especialmente delirios, depresión, ansiedad, inquietud, trastornos del sueño) puede -junto con terapias no farmacológicas- conducir a una mejora y estabilización significativas de los pacientes. Sin embargo, siempre hay que tener en cuenta los efectos secundarios, así como las comorbilidades que suelen presentar las personas mayores, que pueden limitar el uso de las sustancias.

Opciones terapéuticas no farmacológicas

Mientras tanto, se dispone de un gran número de opciones terapéuticas no farmacológicas, especialmente para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático; se puede encontrar una visión general en Savaskan et al 2014 (Fig. 5) [5]. Pueden utilizarse para todas las formas de demencia; su uso depende de la disponibilidad, pero sobre todo de la constelación individual del paciente, de sus recursos y posibilidades. Los procedimientos no medicinales pueden conducir especialmente a una mejora de la BPSD, deben utilizarse siempre antes de una terapia medicamentosa o al menos junto con una terapia medicamentosa.

Es especialmente importante estabilizar el ritmo circadiano día-noche, con horas fijas y constantes de sueño y vigilia, pero también horas fijas para la ingesta de alimentos y las actividades, que también sirven como temporizadores. Esta gestión del comportamiento puede apoyarse con una fototerapia por la mañana (para adelantar el ritmo circadiano si el paciente no encuentra el sueño por la tarde) o por la noche (cuando el pat. ya duerme temprano), para que la presión del sueño se agote en mitad de la noche.

La actividad física en forma de caminatas o ejercicios de tonificación y equilibrio no conducen a una mejora de la cognición per se, pero pueden conducir a una mejora de la BPSD y especialmente a una estabilización del ritmo circadiano [8,10].

Deterioro cognitivo leve y subjetivo: opciones de tratamiento

Dado que los pacientes con deterioro cognitivo leve aún no tienen limitaciones en su vida diaria, no hay indicación de terapia farmacológica. Por lo tanto, aquí se pueden aplicar principalmente terapias no farmacológicas, como el entrenamiento de la memoria, la actividad física, la regulación del sueño y el entrenamiento en actividades cotidianas (habilidades). Sin embargo, hay que recordar que un trastorno cognitivo leve puede ocultar el inicio de una demencia, así como otras enfermedades (somáticas y psicológicas, por ejemplo la depresión), por lo que estos pacientes deben ser atendidos y controlados por un médico y su evolución debe ser supervisada. Una opción farmacológica en esta fase puede ser la administración de Ginkgo biloba, que no tiene indicación de uso en la demencia, pero existen indicios de estudios individuales de que puede mejorar el rendimiento cognitivo, así como los trastornos del comportamiento. Lo mismo ocurre con el trastorno cognitivo subjetivo, en el que al menos en casos individuales puede estar presente un desarrollo incipiente de demencia progresiva.

Prevención

Se encuentran factores de riesgo influenciables y no influenciables para la demencia. No se puede influir en la edad, los antecedentes familiares positivos, el sexo femenino y otros factores genéticos como la apolipoproteína E. Por otro lado, se puede influir en muchos factores de riesgo, lo que puede servir como enfoque para la prevención. Entre ellos se encuentran el consumo de alcohol y nicotina, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, las enfermedades coronarias, la insuficiencia cardiaca y la obesidad, pero también un bajo nivel educativo y una escasa actividad cognitiva y física (no es una lista completa).

La abstinencia de alcohol y nicotina, la actividad cognitiva en la vejez y, en particular, la actividad física y el deporte, que también pueden reducir los factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos, son por tanto elementos importantes con los que se puede reducir el riesgo de aparición posterior de demencia [6].

Mensajes para llevarse a casa

Los trastornos cognitivos pueden tener muchas causas subyacentes, que implican tanto enfermedades mentales como físicas. Por lo tanto, un diagnóstico diferencial amplio es de gran relevancia .
El deterioro cognitivo leve, así como el deterioro cognitivo subjetivo, pueden evolucionar progresivamente hacia la demencia. Estos pacientes deben ser bien examinados y se debe hacer un seguimiento de su evolución.
Los diagnósticos diferenciales más comunes de la demencia son la depresión de la vejez y el delirio.
El diagnóstico básico de la demencia puede realizarse en la consulta del médico de cabecera, los exámenes complementarios para el diagnóstico diferencial, especialmente qué tipo de demencia se presenta, deben realizarse en una clínica de la memoria.
Se dispone de terapias farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento de la demencia, que pueden influir positivamente en la BPSD en particular, pero también retrasar la progresión de la demencia neurodegenerativa.
La actividad física y mental hasta una edad avanzada puede reducir los factores de riesgo modificables de la demencia (como la diabetes de tipo II y las enfermedades cardiovasculares).

Literatura:

Hatzinger M, Hemmeter U, Hirsbrunner T, et al: Recomendaciones para el diagnóstico y la terapia de la depresión en la vejez. Praxis (Berna 1994). 2018 Ene;107(3): 127-144.
Bürge M, Bieri G, Brühlmeier M, et al: Recomendaciones de las Clínicas Suizas de la Memoria para el diagnóstico de la demencia Praxis 2018; 107(8): 435-451.
Directriz S3 Demencia – Versión larga, DGPPN 2016. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-013l_S3-Demenzen-2016-07.pdf
Frisoni G, Annoni JM, Becker St: Position Statement on Anti-Dementia Medication for Alzheimer’s Disease by Swiss Stakeholders. Clin Transl Neurosci 2021; 5: 14. https://doi.org/10.3390/ctn5020014
Savaskan E, Bopp-Kistler I, Buerge M, et al: Recomendaciones para el diagnóstico y la terapia de los síntomas conductuales y psicológicos en la demencia (BPSD)]. Praxis, 2014; 103(3).
Norton S, Matthews FE, Barnes DE, et al: Potencial para la prevención primaria de la enfermedad de Alzheimer: un análisis de datos poblacionales. Lancet Neurol 2014;13(8): 788-794
Hemmeter U, Strnad J, Decrey-Wick H: Perfeccionamiento de las recomendaciones en los ámbitos de la detección precoz, el diagnóstico y el tratamiento para la atención primaria, subproyecto 6.1. de la Estrategia Nacional contra la Demencia, BAG, Enlace: www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/strategien-politik/nationale-gesundheitsstrategien/nationale-demenzstrategie.html
Hoffmann K, et al: Ejercicio aeróbico en la enfermedad de Alzheimer, Journal of Alzheimer’s Disease 2016; 50: 443-453.
Savaskan E, Baumgartner M, Georgescu D, Hafner M, Hasemann W, Kressig RW, Popp J, Rohrbach E, Schmid R, Verloo H.: Recomendaciones para la prevención, el diagnóstico y la terapia del delirio en la vejez. Praxis (Berna 1994). 2016 Ago; 105(16): 941-952.
Hemmeter UM, Ngamsri T: Actividad física y salud mental en la tercera edad. Praxis (Berna 1994): 2022; 110(4): 193-198.
Deterioro cognitivo subjetivo d Un problema de salud pública. Disponible en: www.cdc.gov/aging/agingdata/docs/subjective-cognitive-decline-508.pdf. Consultado el 3 de agosto de 2020
Mistridis P, Mata J, Neuner-Jehle S, et al: ¡Usarlo o perderlo! La actividad cognitiva como factor protector del deterioro cognitivo asociado a la enfermedad de Alzheimer. Swiss Med Wkly. 2017 Mar 1; 147: w14407.