Diagnóstico, terapia y neurobiología

Junto con la depresión, la fobia social es una de las enfermedades mentales más comunes. El diagnóstico y el tratamiento precoces son importantes. Esto último puede hacerse psicoterapéuticamente o con medicación.

Tanto en la CIE-10 como en el DSM-5, el trastorno de ansiedad social se clasifica dentro de los trastornos fóbicos. Los miedos fóbicos se experimentan predominante o exclusivamente en situaciones estrechamente definidas, en realidad inofensivas. Fuera de estas situaciones de ansiedad, suele haber ausencia de síntomas. Las personas con fobia social temen las situaciones en las que son el centro de atención. Pueden ser, por ejemplo, hablar en público, hablar delante de superiores, tratar con autoridades o reuniones de equipo. La atención se centra en el miedo a ser juzgado negativamente en estas situaciones debido al propio comportamiento o a la aparición de los síntomas temidos (por ejemplo, el rubor), o a comportarse de forma vergonzosa o incómoda.

Por lo tanto, las situaciones correspondientes se evitan o sólo se soportan con un fuerte temor. Debido a un comportamiento de evitación o de seguridad a veces pronunciado (por ejemplo, una preparación meticulosa para regular el miedo al fracaso a corto plazo), la calidad de vida se ve permanentemente deteriorada.

Antes de realizar un diagnóstico de fobia social, deben descartarse las causas físicas y las enfermedades que pueden provocar ansiedad y síntomas similares a la ansiedad. Los puntos centrales son una buena historia clínica (incluidos los antecedentes de medicación y sustancias), así como un examen físico y aclaraciones técnicas, como ECG, mediciones de la tensión arterial y laboratorio básico, incluidos los valores tiroideos.

Un componente importante del diagnóstico y el análisis de los síntomas de ansiedad es el registro detallado de un modelo explicativo del trastorno de ansiedad. Además de identificar los factores personales que causan y mantienen la ansiedad, también incluye los cuatro componentes de la ansiedad. Estas cuatro acciones son:

1. Síntomas físicos
2. Pensamientos que acompañan al miedo
3. Sentimientos asociados al miedo
4. Comportamiento

También se verbalizan con la persona afectada las consecuencias de su comportamiento.

La figura 1 muestra un modelo explicativo de este tipo con ejemplos.

Modelo explicativo neurobiológico

La psicoterapia moderna integra cada vez más modelos neurobiológicos en sus modelos explicativos, lo que puede ayudar a comprender el desarrollo y el mantenimiento de los síntomas de ansiedad. Por lo tanto, en este punto nos gustaría dar una breve visión y, en una sección posterior, mostrar los efectos específicos de la terapia de grupo en la estructura y función cerebral de las personas con fobia social. La amígdala o núcleo amigdalino, situado medialmente en el lóbulo temporal, desempeña un papel central en la detección de una amenaza. En cuanto la amígdala “percibe” un estímulo como amenazador, se activan regiones situadas en el mesencéfalo y el tronco encefálico, que desencadenan los síntomas fisiológicos típicos de la ansiedad: Aumento de la frecuencia respiratoria y cardíaca y de la presión sanguínea, tensión muscular, tono simpático, activación del sistema hipotalámico-hipofisario-adrenocortical (cortisol) y otros. Paralelamente, otros sistemas cognitivos responsables de la percepción y el procesamiento de los estímulos se ven influidos: la atención y el pensamiento se centran en los estímulos potencialmente amenazadores, otros contenidos pasan a un segundo plano. A nivel neurobiológico, estos dos procesos (periférico-fisiológico, cognitivo) se reflejan en un aumento de las activaciones en el córtex insular, por un lado, y en las regiones corticales prefrontales y parietales, por otro. Este tipo de reacción de miedo se produce con regularidad cuando las personas se enfrentan a estímulos que inducen miedo. En la fobia social, sin embargo, estos sistemas están implicados en mayor medida y también reaccionan ante estímulos y situaciones que no desencadenan una reacción de miedo en las personas sanas. En la fobia social, por ejemplo, suele haber una mayor actividad y reactividad en la amígdala, el córtex insular y las regiones prefrontales [1,2]. En los individuos sanos, las regiones prefrontales regulan las estructuras de procesamiento de las emociones, como la amígdala. En la fobia social, los estudios que han investigado los cambios en la estructura cerebral en la fobia social han encontrado pruebas de que la conexión entre estas regiones cerebrales prefrontales y la amígdala puede estar alterada [3,4]. Además, o quizás como respuesta a esto, el córtex era más grueso en ciertas regiones cerebrales prefrontales y parietales que en los individuos sanos [5].

Psicoterapia

Si se confirma el diagnóstico de fobia social, debe iniciarse lo antes posible una terapia cognitivo-conductual. Al principio, es necesario aclarar la motivación y fijar objetivos terapéuticos realistas. La motivación puede aclararse, por ejemplo, con un tablero de 4 casillas sobre las ventajas y desventajas de la situación actual y de la mejorada. Un ejemplo puede verse en la tabla 1.

Los objetivos terapéuticos deben fijarse individualmente. Es importante asegurarse de que los objetivos reflejan la vida cotidiana del paciente y son realistas. La graduación puede realizarse con la ayuda de una escala de consecución de objetivos (Tab. 2).

Otro componente central de la terapia son los ejercicios de exposición, que deben realizarse lo más cerca posible de la vida cotidiana de la persona afectada. Sin embargo, dado que las personas con fobia social suelen evitar acudir a determinadas situaciones sociales y apenas se atreven a hacerlo al principio de la terapia, la terapia de grupo es una buena opción terapéutica. El objetivo de la terapia de grupo dirigida por un terapeuta es proporcionar a la persona afectada un espacio de ejercicio protegido con diferentes compañeros de interacción social, que le permita realizar experiencias de aprendizaje correctivas en situaciones de grupo. Las estrategias alternativas aprendidas para hacer frente a la ansiedad pueden entonces integrarse paso a paso en la vida cotidiana según los objetivos individuales. Pero ni siquiera un entorno tan protegido puede evitar siempre que las personas abandonen la terapia, sobre todo si ya se han perdido una o dos sesiones por diversos motivos. Especialmente en el caso de los pacientes con ansiedad social, existe el peligro de que las ausencias aumenten el miedo a una futura evaluación crítica (“el grupo podría pensar que me ausenté a propósito porque estoy más enfermo y agobiado”), lo que dificulta el regreso al grupo.

Apoyo por correo electrónico en el transcurso de la terapia de grupo: En un estudio que llevamos a cabo, investigamos en una muestra de 91 pacientes con fobia social si el apoyo semi-individualizado por correo electrónico entre las sesiones de grupo influye en la eficacia de la terapia de grupo cognitivo-conductual y en la tasa de abandono [6]. Para la muestra total, comprobamos que ambas intervenciones (terapia de grupo únicamente o terapia de grupo con apoyo adicional por correo electrónico) dieron muy buenos resultados que pudieron mantenerse durante el periodo de observación de doce meses. Sin embargo, en un subgrupo de pacientes con dos o más sesiones de grupo perdidas, sólo aquellos con apoyo adicional por correo electrónico lograron una reducción significativa y sostenida de los síntomas. (Fig. 2). Los pacientes con dos o más ausencias que no recibieron apoyo adicional por correo electrónico parecieron estancarse y tendieron a mostrar una mayor tasa de abandono (47% sin apoyo por correo electrónico frente a 20% con apoyo por correo electrónico; tasa de abandono de toda la muestra: 19% sin apoyo por correo electrónico frente a 11% con apoyo por correo electrónico). Estos resultados confirman que el apoyo semanal por correo electrónico entre sesiones es una forma de llegar a los pacientes con mayor riesgo de abandono y apoyar así la continuación del proceso terapéutico incluso durante ausencias repetidas.

Cambios neurobiológicos en el contexto de la terapia de grupo: Como se ha descrito, las personas con fobia social muestran cambios en las regiones cerebrales asociadas al miedo. En consecuencia, se nos planteó la cuestión de si podría lograrse una “normalización” con la terapia de grupo. Estudios anteriores han hallado una reducción de la activación en las regiones occipital y temporal en particular con la terapia conductual y también con la psicoterapia de grupo basada en la atención plena para la fobia social [1]. En estudios anteriores, la actividad de la amígdala se redujo, es decir, se normalizó, tras la psicoterapia y tras la farmacoterapia. Sin embargo, surgió la pregunta de si los cambios cerebrales-estructurales también retroceden durante diez a doce semanas de terapia de grupo. Por ello, se examinó a 24 pacientes que sufrían fobia social antes y después de la terapia de grupo cognitivo-conductual mediante resonancia magnética [7]. Tras la terapia, el grosor del córtex se redujo en las regiones parietal y prefrontal, y las conexiones de fibras entre el córtex y la amígdala también habían cambiado en el sentido de la normalización. El cambio en el grosor del córtex prefrontal se correlacionó con el éxito del tratamiento, la reducción de los síntomas clínicos (Fig. 3) . Utilizando un enfoque basado en redes, también pudimos demostrar que la terapia aumentaba la conectividad estructural en una red que comprendía regiones cerebrales frontales y límbicas.

Tratamiento farmacológico

Aunque la terapia cognitivo-conductual suele ser la terapia de elección [8,9], no todos los enfermos la desean. En consecuencia, también debe considerarse la terapia farmacológica. Además, debe considerarse la terapia farmacológica si el paciente está gravemente afectado y la terapia cognitivo-conductual por sí sola no ha producido el efecto deseado. Otros trastornos comórbidos (por ejemplo, depresión grave) o contraindicaciones existentes (por ejemplo, infarto de miocardio reciente contra exposición) también pueden hablar a favor de la terapia farmacológica.

En primer lugar, hay que tener en cuenta los antidepresivos. De ellos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) paroxetina, sertralina y escitalopram son los que cuentan con mejores pruebas. Entre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina (ISRSN), éste es el caso de la venlafaxina. Aunque las benzodiacepinas son eficaces a corto plazo, no deben ofrecerse. Las benzodiacepinas sólo pueden administrarse en casos individuales justificados (por ejemplo, contraindicación de la medicación estándar) bajo una evaluación de riesgos y beneficios. Para garantizar el éxito de la terapia a largo plazo, siempre que sea posible y lo deseen los afectados, el tratamiento farmacológico debe combinarse con la terapia cognitivo-conductual.

Mensajes para llevarse a casa

• La fobia social es uno de los trastornos de ansiedad más comunes. Por ello, junto con la depresión, es una de las enfermedades mentales más comunes.
• El diagnóstico precoz y el inicio de un tratamiento adecuado son importantes para prevenir la cronificación.
• Según la preferencia de la persona afectada, la terapia puede ser psicoterapéutica o medicinal. La psicoterapia de elección es la terapia cognitivo-conductual, que puede realizarse de forma individual o en grupo.

Literatura:

1. Bruhl AB, et al.: Neuroimagen en el trastorno de ansiedad social: una revisión metaanalítica que da lugar a un nuevo modelo neurofuncional. Neurosci Biobehav Rev 2014; 47(0): 260-280.
2. Weidt S, et al.: Alteraciones comunes y diferenciales del procesamiento general de las emociones en el trastorno obsesivo-compulsivo y de ansiedad social. Psychol Med 2016; 46(7): 1427-1436.
3. Baur V, et al: Alteraciones de la sustancia blanca en el trastorno de ansiedad social. J Psychiatr Res 2011; 45(10): 1366-1372.
4. Baur V, et al.: Evidencia de hipoconectividad estructural frontotemporal en el trastorno de ansiedad social: Un estudio cuantitativo de tractografía de fibras. Hum Brain Mapp 2013; 34(2): 437-446.
5. Bruhl AB, et al: Aumento del grosor cortical en una red frontoparietal en el trastorno de ansiedad social. Hum Brain Mapp 2014; 35(7): 2966-2977.
6. Delsignore A, et al: Apoyo por correo electrónico como complemento de la terapia de grupo cognitivo-conductual para el trastorno de ansiedad social: Impacto en el abandono y los resultados. Psychiatry Res 2016; 244: 151-158.
7. Steiger VR, et al: Patrón de cambios estructurales cerebrales en el trastorno de ansiedad social tras la terapia cognitivo-conductual de grupo: un estudio longitudinal multimodal de resonancia magnética. Mol Psychiatry 2016 Dic 6. DOI: 10.1038/mp.2016.217 [Epub ahead of print].
8. Keck M, et al: El tratamiento de los trastornos de ansiedad. Schweiz Med Forum 2013; 13(17): 337-344.
9. Bandelow B, et al.: S3-Leitlinien Behandlung von Angststörungen. 2014.

InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2017; 15(5): 24-28