Diagnóstico y terapia basados en directrices

No sólo por su elevada mortalidad, la endocarditis infecciosa requiere un tratamiento integral. Es necesaria una estrecha cooperación interdisciplinar para lograr los mejores resultados posibles.

La endocarditis infecciosa es una enfermedad compleja asociada a una elevada mortalidad. Es necesaria una estrecha cooperación interdisciplinar, especialmente entre cardiólogos, infectólogos, radiólogos y cirujanos cardiacos, para garantizar el mejor tratamiento posible. La publicación de nuevos artículos, las mejoras en las técnicas de diagnóstico por imagen y las discrepancias entre las anteriores directrices europeas y estadounidenses han llevado a la actualización de las directrices europeas en 2015 [1]. Este artículo resume estas directrices.

Prevención

Las indicaciones para la profilaxis de la endocarditis ya se restringieron hace algunos años. Las actividades cotidianas, como cepillarse los dientes, provocan bacteriemias repetitivas y débiles, que presumiblemente suponen un mayor riesgo de desarrollo de endocarditis que las raras bacteriemias en el curso de una intervención (dental) [2]. Por lo tanto, se supone que la profilaxis antibiótica de la endocarditis sólo es capaz de prevenir un pequeño número de casos de endocarditis, si es que los hay. Por lo tanto, en la actualidad sólo se recomienda la profilaxis de la endocarditis a los pacientes con mayor riesgo de contraerla y con una evolución desfavorable. Según las directrices europeas, se trata de pacientes con válvulas protésicas o con válvulas reconstruidas (si se utiliza material protésico), pacientes que han sufrido una endocarditis o pacientes con vitiación cianótica, paliativa o congénita corregida por material extraño (durante 6 meses después de la intervención) [1]. Las directrices suizas recomiendan además la profilaxis en pacientes con una comunicación interventricular, un ductus botalli persistente o en pacientes con vitiación valvular en corazones trasplantados. Mientras que las directrices europeas sólo prevén la profilaxis antes de los procedimientos dentales, en Suiza también se recomienda la profilaxis antes de ciertos procedimientos en los tractos gastrointestinal, urogenital y respiratorio [3].

Diagnóstico

La clínica, la microbiología (especialmente los hemocultivos) y la ecocardiografía son las piedras angulares en el diagnóstico de la endocarditis. Además, otras técnicas de imagen pueden proporcionar información importante.

Clínica: El cuadro clínico de la endocarditis es variable y depende de la a.o. Los resultados dependen del patógeno y de diversas características del paciente. El síntoma más común es la fiebre, que aparece hasta en el 90% de los casos. Puede auscultarse un soplo cardiaco hasta en el 85% de los casos. Las complicaciones embólicas se encuentran en alrededor del 25% de los pacientes en el momento del diagnóstico [1]. Los clásicos estigmas periféricos de génesis vascular (por ejemplo, lesiones de Janeway, hemorragias en astilla) e inmunológica (por ejemplo, nódulos de Osler, manchas de Roth) se han vuelto más raros, ya que son v.a. están presentes en los casos subagudos y actualmente los pacientes tienden a presentarse en la fase aguda de la endocarditis.

Microbiología: Si se sospecha endocarditis, deben tomarse al menos tres pares de hemocultivos de venas periféricas a intervalos de 30 minutos antes de iniciar la terapia antibiótica. En casi 1/3 de los casos de endocarditis, estos hemocultivos son negativos. La razón más común es una terapia antibiótica previa. En tales situaciones, está indicada una ventana de tiempo libre de antibióticos con repetición posterior de la recogida de hemocultivos, si es justificable desde el punto de vista clínico. Otras causas de hemocultivos iniciales negativos son los hongos y las bacterias intracelulares o difíciles de cultivar (por ejemplo, Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp.). En caso de hemocultivos iniciales negativos y sospecha persistente de endocarditis, los cultivos en medios especiales, los exámenes serológicos o las pruebas de “reacción en cadena de la polimerasa” pueden contribuir al diagnóstico [4]. Si se opera una válvula infectada, el examen microbiológico del material resecado tiene importancia diagnóstica.

Ecocardiografía: La ecocardiografía es la prueba de imagen de elección ante la sospecha de endocarditis [5]. Por regla general, primero se realiza un ecocardiograma transtorácico (ETT) . Un ecocardiograma transoesofágico (ETE) suele estar indicado como seguimiento, excepto en casos de ETE negativo y sospecha clínica baja de endocarditis. Según los criterios de Duke, así como según los criterios de diagnóstico modificados de las directrices europeas, las vegetaciones, las complicaciones paravalvulares (absceso, pseudaneurismas, fístulas) o una nueva dehiscencia de una prótesis valvular se consideran criterios ecocardiográficos mayores de endocarditis (Fig. 1, Tab. 1) [1,6]. En el esquema de diagnóstico modificado de las directrices europeas, las insuficiencias valvulares recién detectadas ya no se consideran un signo diagnóstico, mientras que las perforaciones valvulares y los aneurismas valvulares se consideran criterios principales (tabla 1 ) [1].

La sensibilidad para el diagnóstico de vegetaciones mediante ETT es del 70% para las válvulas nativas y del 50% para las válvulas protésicas. Para la ETE, los valores correspondientes son 96 y 92%. La especificidad es de aproximadamente el 90% para ambas modalidades [5]. La sensibilidad para diagnosticar abscesos en ETT es del 50% y en ETE del 90% [5].

Si la evaluación ecocardiográfica inicial no revela ningún hallazgo diagnóstico y persiste una alta sospecha clínica de endocarditis, se recomienda repetir la ETT y la ETE al cabo de 5-7 días [1]. Además, en estas situaciones debe considerarse la obtención de imágenes suplementarias, especialmente en los casos difíciles desde el punto de vista ecocardiográfico, como los pacientes con válvulas protésicas o con dispositivos electrónicos intracardíacos.

Otras modalidades de diagnóstico por imagen: La tomografía computarizada (TC) cardiaca puede ser útil en el diagnóstico de las complicaciones paravalvulares (Tab. 1) [1], especialmente en la endocarditis protésica. La TC también es adecuada para detectar complicaciones extracardiacas de la endocarditis (por ejemplo, lesiones isquémicas debidas a la embolización de una vegetación, abscesos). La resonancia magnética (RM) es especialmente adecuada para detectar lesiones cerebrales. Las lesiones cerebrales son frecuentes y suelen ser de naturaleza embólico-isquémica. Incluso los pacientes neurológicamente discretos muestran lesiones en la resonancia magnética en al menos el 50% de los casos [7]. En el esquema de diagnóstico modificado de las directrices europeas, las lesiones paravalvulares en la TC cardiaca se consideran criterios mayores y las com- plicaciones vasculares detectadas por imagen (TC o RM) se consideran criterios menores (Tabla 1) [1].

Las técnicas de imagen nuclear, como la PET/TC con 18F-FDG o la SPECT/TC leucocitaria, también pueden ser útiles en los casos de diagnóstico difícil. Según datos recientes, estos exámenes pueden mejorar la precisión diagnóstica de la endocarditis en válvulas protésicas y dispositivos intracardiacos [8]. Sin embargo, cuando se evalúa mediante 18F-FDG PET/CT, la cirugía valvular debe haber tenido lugar hace al menos 3 meses, ya que es posible una actividad metabólica inespecífica en la zona de la prótesis poco después de la cirugía. La SPECT/TC es más específica que la PET/TC con 18F-FDG en la detección de endocarditis [9]; sin embargo, es una tecnología de imagen compleja que requiere mucho tiempo.

En el esquema de diagnóstico modificado de las directrices europeas, la detección de actividad periprotésica anormal en las imágenes nucleares se considera un criterio importante (Tab. 1 ) [1].

Terapia

Terapia antibiótica: La terapia antibiótica se administra por vía intravenosa. La duración depende del agente patógeno y de la complejidad de la endocarditis. En las válvulas nativas, se recomienda una terapia empírica inicial con amoxicilina 6 × 2 hasta que se obtengan resultados microbiológicos. g i.v., gentamicina 3 mg/kg i.v. y fluocloxacilina 6 × 2 g i.v. diario, en válvulas nativas y alergia a la penicilina con vancomicina 2 × 15 mg/kg i.v. y gentamicina 3 mg/kg i.v. al día y para las válvulas protésicas se recomienda vancomicina 2 × 15 mg/kg i.v., gentamicina 3 mg/kg i.v. y rifampicina 2 × 450 mg p.o. al día [1].

Indicaciones quirúrgicas: La insuficiencia cardiaca es la complicación más frecuente y la causa más común de muerte en la endocarditis [10]. La infección por Staphylococcus aureus aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca. Siempre que no existan comorbilidades graves, suele estar indicada una intervención quirúrgica precoz (Tab. 2) [1].

La segunda causa más común de intervención quirúrgica por endocarditis es una infección no controlada (Tab. 2) [1,10]. En la mayoría de los casos, se debe a una extensión paravalvular de la infección (absceso, pseudoaneurisma, fístula). Los indicios clínicos de una complicación paravalvular son fiebre persistente o bloqueo auriculoventricular de nueva aparición.

Otra complicación temida que puede llevar a la cirugía valvular es la embolización sistémica de la vegetación (tabla 2) [1]. Los eventos embólicos se producen en el 20-50% de los pacientes con endocarditis. Sin embargo, el riesgo de nuevos eventos bajo una terapia antibiótica adecuada es menor (6-21%) y disminuye fuertemente tras la 1ª semana bajo antibióticos [11,12]. El tamaño y la movilidad de la vegetación son factores de riesgo importantes para la embolización (Tab. 2) [1,11,12].

Complicaciones neurológicas: Las complicaciones neurológicas sintomáticas se producen en alrededor del 15-30% de los pacientes con endocarditis [13]. Una lesión cerebral se asocia a una mayor mortalidad. El diagnóstico rápido y el inicio de una terapia antibiótica adecuada son de gran importancia para la prevención de complicaciones neurológicas en la endocarditis [12]. Tras un primer insulto isquémico, la cirugía cardiaca necesaria (Tab. 2 ) no está contraindicada y no debe retrasarse si el daño neurológico no es grave [14]. En cambio, en el caso de una hemorragia cerebral relevante, debe tratarse al menos una hemorragia. espere 1 mes antes de someterse a una operación cardiaca [15].

Infección de dispositivos electrónicos intracardíacos: La endocarditis asociada a un marcapasos o desfibrilador suele ser un reto diagnóstico y se asocia a una elevada mortalidad [1,16]. El tratamiento suele consistir en una terapia antibiótica prolongada (normalmente de 4 a 6 semanas) y la extracción completa del cuerpo extraño [1]. Si es posible, los electrodos deben retirarse por vía transvenosa [17]. Cuando se implanta un dispositivo electrónico intracardiaco, se recomienda una profilaxis antibiótica rutinaria, normalmente con una cefalosporina i.v. (comenzando 1 hora antes de la implantación, administrada durante 24-36 horas) [18].

Mensajes para llevarse a casa

En la actualidad, la profilaxis de la endocarditis sólo se recomienda a los pacientes cardiacos de alto riesgo, que son los que corren un mayor riesgo de adquirir una endocarditis y de que ésta evolucione de forma desfavorable.
La ecocardiografía es la prueba de imagen de elección en el diagnóstico de la endocarditis. Principalmente se realiza una ETT; normalmente seguida de una ETE, excepto en caso de ETT negativa y sospecha clínica baja.
Una TC cardiaca, una PET/TC con 18F-FDG o una SPECT/TC pueden ser útiles como imágenes complementarias, especialmente si se sospecha una endocarditis protésica o asociada a un dispositivo.
Las indicaciones para la cirugía son endocarditis complicada con signos de insuficiencia cardiaca, infección no controlada o riesgo de embolia sistémica
El insulto cerebrovascular isquémico no es una contraindicación y no debe retrasar la cirugía cardiaca necesaria en ausencia de daño neurológico grave
En caso de endocarditis asociada a un dispositivo, se recomienda la extracción del cuerpo extraño y una terapia antibiótica prolongada.

Literatura:

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